2015医疗安全不良事件ppt课件.ppt
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1、医疗安全不良事件管理,质控办 徐 霞 2015.5.11,2,培 训 提 纲,3,1. 1 不良事件的概念,医疗安全(不良)事件是指临床诊疗活动中以及医院运行过程中,任何可能影响病人的诊疗结果、增加病人的痛苦和负担并可能引发医疗纠纷或医疗事故,以及影响医疗工作的正常运行和医务人员人身安全的因素和事件。 事件的主角既可能是患者,也可能是所有医院工作人员。,患者安全问题不容乐观 哈佛医疗实践研究指出,4%的患者在医院受到医院不良事件的伤害,70%医疗不良事件导致患者短期伤残。 美国每年有9.8万名患者因医疗过失死亡,加拿大、新西兰和英国等国,每年也有10%的患者遭受一次医疗不良事件。医疗不良事件对
2、经济的影响也是严重的,美、英两国为此付出的开销每年高达290亿、60亿。,【1】张鸿明.参与WHO世界患者安全联盟工作,迎接新挑战【J】.中国循证医学杂志,2005,5(12):887-889 【2】孟 普.医疗不良事件已成世界性问题【J】.医院管理论坛,2007,24(11):28-30 【3】崔颖,席修明,张进生,符. 医疗不良事件报告体系评述【J】.中国医院管理,2013,33(2):42-44 【3】郑涛,刘月星,符晓婷,等.医务人员医疗质量安全事件上报积极性影响因素分析【J】.中国医院管理,2014,34(6):22-24,1.2为何要上报不良事件,患者安全问题不容乐观,2009年美
3、国相关调查表明,重大伤害事件仅为冰山一角,医疗差错、事故发生率,其他人员(其中30%-50%事故中,有2%由护士引起),1.2为何要上报不良事件,而这些事件和隐患却是严重事故得以发生的温床,如何畅通隐患收集是我们面临的问题。,1.2为何要上报不良事件,1.2为何要上报不良事件,一些安全不良事件没有及时被发现,错误的行为被隐瞒,有关的信息没有得到传播,教训没有被其他同行吸取,相同的错误不断重复,阻碍了医疗安全水平的持续提高!,人非圣贤,孰能无过? 主要是系统错误而非人本身错误 从系统找问题,不要处罚现行流程下的执行者 鼓励上报,从现有资料中发现问题、解决问题,1.2 为何要上报不良事件,等级医院
4、评审细则(核心条款),10,2015年科室综合目标管理责任书,工作人员对不良事件认知情况,2014年8月,调查24个科室,50名工作人员(包括医生20人,护士21人,药师4人,技师4人,行政后勤人员1人),荆门一医医疗安全(不良)事件认知情况调查结果,1.3 不良事件管理目标,三级综合医院评审标准核心条款,消除医疗系统的安全隐患、缺陷和薄弱环节,建立良好的安全文化氛围,提高医院整体医疗安全水平。,13,2.1 不良事件的范围,(一)可能损害患者健康或延长患者住院时间的事件 (二)可能导致患者残疾或死亡的事件 (三)各类可能引发医疗纠纷的事件 (四)不符合临床诊疗规范的操作 (五)可能引起患者额
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