《直肠癌》PPT课件.ppt
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1、直 肠 癌,直肠癌(Rectal cancer)是我国常见的消化道恶性肿瘤,估计每年以4%的速度在增加,发病率居恶性肿瘤的第四位。据统计,1999年上海市直肠癌的发病率为男性18.310万,女性为13.910万。总体来说,亚洲国家直肠癌的发病率较欧美国家要低。迄今为止,直肠癌病因仍然不十分明了,遗传因素、环境因素、饮食习惯、生活方式可能对该病的发生起着协同作用。本章直肠癌的定义是指肿块的远端距肛门15cm范围。,直肠解剖,直肠是结肠的终末端,上端相当于第三骶椎平面,下端至尾骨平面与肛管相连,全长约15cm。下端扩大的部分为直肠壶腹,它已失去结肠的特征,无结肠带、结肠袋、无肠脂垂。直肠下部的粘膜
2、皱襞为纵形的肛柱,在肛柱下端肛柱之间连成的线称齿状线,是粘膜与皮肤的交界线,亦即是肛管与直肠壶腹的分界线,线以上是直肠上静脉、动脉(痔上动、静脉)分布的区域。直肠在额面有向左、右方向凸出的弯曲。直肠上l3前面和两侧面有腹膜覆盖,位于腹膜之间,中13前面有腹膜,向前反折成直肠膀胱陷窝或直肠子宫陷窝,直肠下l3全部位于腹膜外,因此,直肠为腹腔内外各半的肠道。,直肠上1/3前面和两侧有腹膜覆盖,中1/3前面有腹膜,并向前反折形成直肠膀胱陷凹或直肠子宫陷凹,下1/3无腹膜覆盖,解剖决定了上1/3复发率低(9 ),而中下段复发率高(30),直肠系膜,直肠系膜指盆筋膜脏层包裹的直肠背侧的血管、淋巴和脂肪组
3、织,直肠血供,直肠上动脉 (肠系膜下动脉) 直肠下动脉 (髂内动脉) 骶正中动脉 (腹主动脉),淋巴引流,直肠的淋巴引流分上、下二组,齿状线以上的淋巴为上组,向三个方向引流:(1)向上引流至肠系膜下动脉根部淋巴结和腹主A旁淋巴结;(2)向两侧引流至骶前淋巴结;(3)向下引流至髂内淋巴结。齿状线以下的淋巴为下组,经会阴部引流至腹股沟淋巴结;上组、下组之间淋巴结有吻合支。,盆腔淋巴结,病理学,组织学类型:主要包括腺癌,黏液腺癌 ,印戒细胞癌,小细胞癌,鳞状细胞癌腺鳞癌,髓样癌,未分化癌。,病理诊断是诊断直肠癌最可靠的证据,手术标本的检查主要包括以下内容:描述肿块的近端、远端和环周切缘(circum
4、ferential resection margin,CRM)情况;在描述区域淋巴结转移情况时,至少要检查12枚淋巴结;如为全直肠系膜切除术,标本应该有直肠系膜的大体病理评价(完全切除、部分切除、未切除);如果患者接受过新辅助治疗,病理报告应该描述肿瘤对治疗的病理缓解程度(如PCR)。环周切缘状态判定:如果肿瘤距离环周切缘1mm或转移淋巴结距离环周切缘1mm,则认为环周切缘阳性。,播散途径,(一)侵润 一般认为直肠癌环绕肛管一周需18-24个月,因此肿瘤的生长速度相对慢,可以在粘膜下层、肌层及浆膜下层中蔓延。 (二)种植 主要针对结肠癌而言,包括腹膜种植播散,肠腔内种植,医源性种植即诊断、治疗
5、时造成的肿瘤播散。,(三)淋巴道转移 淋巴道转移常与癌侵润程度,病理类型,分化程度密切相关。 (四)血道转移 相当常见,肿瘤极少侵入动脉,但侵入静脉的机会很多,其中肝转移的机率最高。,直肠癌生物学行为特点 直肠癌局部浸润规律,沿肠管纵轴上下侵润的速度慢,浸润距离小,较少超过癌肿边缘23公分。 沿横向侵润比纵向稍快,约半年可侵润肠管的1/4周,浸润一周约需一年半至二年的时间,上下浸润超过2.5cm几率2.5%,腹膜反折以上的直肠淋巴引流只向上方 反折以下的直肠淋巴引流主要向上,同时也可向两侧 只有在向上的淋巴引流被阻塞时,才逆转向下,直肠癌生物学行为特点 直肠癌淋巴结转移规律,临床表现,患者早期
6、可无明显症状,病情发展到一定程度才出现下列症状:大便习惯改变,如排便次数多,大便不成形,或稀便,排便困难或大便带血,肛门疼痛,或肛门下坠等。便血占所有症状88.5%,多为鲜血。晚期患者可表现肿瘤热,腹水,下肢、阴囊或水肿,会阴部皮肤弥漫性小结节等。,危险信号,1.大便中有脓血、粘液。 2.大便习惯改变,次数增多或腹泻,里急后重。 3.大便带血或出现黑色粪便。 4.大便形状发生改变,变稀、变扁或带槽沟。 5.腹泻与便秘交替出现。 6.突发的体重减轻。 7.原因不明的贫血。 8.腹胀、腹痛、消化不良、食欲减退。 9.肛门部或腹部有肿块。 10.发现有多发性息肉或乳头状腺瘤。,辅助检查,1. 肿瘤标
7、志物 主要有CEA ,CA19-9,虽然它们不是直肠癌特异性标志物,但动态观察CEA,CA19-9,尤其CEA水平的变化,对估计患者预后,疗效及诊断复发有帮助。因此,患者在诊断、治疗前、评价疗效、随访时必须检测CEA、CA19-9,如术后CEA水平升高,则应该行乙状结肠镜检,腹腔、盆腔CT检查。,2. 直肠指检 约90%的直肠癌,尤其是直肠下段癌、仅靠指检即可发现。对便血,粘液便及里急后重等排便习惯改变者,应常规直肠指检(digital rectal examination,DRE)。指检时应注意肿瘤大小、肿瘤侵及肠壁周径的范围、肿瘤下缘至肛缘的距离、肿瘤向肠外浸润状况等。,3.乙状结肠镜检
8、凡便血、大便习惯改变者,常规行乙状结肠镜检,直视下可观察病灶。内窥镜检查之前,进流质饮食,服用泻剂,或行清洁洗肠,使肠腔内粪便排净。结肠镜检时对可疑病变必须进行活检,作出病理诊断。,4.盆腔CT 能显示肿块大小,侵润肠壁的程度,与周围组织关系,转移淋巴结情况,对分期有帮助。局限性:不能区分直肠壁各个层面;不能很好地显示直肠筋膜;不能很好地显示肿瘤侵犯临近盆腔结构。,男性盆腔CT断层影像,男性盆腔CT断层影像,精囊(V)平面CT扫描示肿块位于直肠前壁(星号所示), 但不能判断环周切缘是否受侵。,5. 盆腔MRI 与盆腔CT 相比,直肠MRI更能清楚地显示肿块与周围脏器之间的关系,对术前分期有更肯
9、定的提示。建议盆腔MRI的报告应该详细描述肿瘤与直肠系膜边界的关系或者肿瘤与环周切缘的距离。,直肠癌SET2W MRI图,直肠肿瘤(绿色箭头所示)正常的环周切缘(CRM)(红色箭头所示)环周切缘受肿瘤侵犯 (蓝色箭头所示),直肠癌SET2 WMRI图,正常的环周切缘(CRM) (粉红色箭头所示) 直肠左侧壁向腔内突起的肿块为肿瘤 (黄箭头所示),6. 直肠腔内超声 能清楚显示直肠壁(黏膜层、黏膜肌层、黏膜下层、肌层、浆膜层及周围组织)的解剖结构,如果上述组织界面超声分级的完整性破坏,则提示肿瘤侵犯了这些部位。局限性:只能探查距离肛缘8-10cm的肿瘤,如果直肠肿瘤致使管腔狭窄,则腔内超声无法进
10、行,不能辨别直肠筋膜内、外的淋巴结,不能判断超声探头探测范围之外的淋巴结转移情况。,直肠癌腔内超声图,诊疗流程,病史、体征 体格检查(直肠癌早期发现的最基本、最简易的有效方法直肠指检! ) 实验室检查:血常规、粪便隐血试验、CEA、CA19-9 影像学检查:X线造影、超声、CT/MRI、PET-CT 内窥镜检查:直肠镜、乙状结肠镜、纤维/电子结肠镜+活检病理疑似病例无法病理确诊或各种急诊情况下可剖腹探查明确诊断 确定分期,分期,Dukes分期 这种分期方法由英国病理学家Dukes于1932年创立,当时他根据肿瘤浸润深度和有无远处转移,将直肠癌分为3个类别即A型、B型、C型。后来该分期经过改良,
11、分为A、B、C、D四个期别。由于该分期简单易行,目前仍被临床应用。值得一提的是,Dukes分期也适合结肠癌。,Dukes分期,1. Dukes分期,A期 肿瘤侵犯粘膜、粘膜下层、部分肌 层未有淋巴结转移 B期 穿透肌层、浆膜,未有淋巴结转移 C期 已有区域淋巴结转移 D期 已有远处转移,或已侵犯周围组织,TNM分期(UICC,2010),M 远处转移 M0无远处转移M1有远处转移 M1a转移局限于单个器官或部位(如肝,肺,卵巢,非区域淋巴结) M1b转移至1个器官/部位或腹膜转移,TNM分期(UICC,2010),治疗,(一)治疗原则 直肠癌的治疗必须严格质量保证和质量控制,这就要求有一支包括
12、病理科医师、外科医师、肿瘤放射治疗科医师和肿瘤内科医师在内的多学科专业的团队。据悉,欧洲一些国家已经启动了直肠癌治疗的准入制度。,I期(T1-2N0M0)可以单纯行手术。II、III期(T3-4N0M0,T1-4N1-2M0)可以术前同步放化疗,一般不建议术后同步放化疗,术前同步放化疗结束后,休息6-8周,再行手术。对于所有进行过新辅助治疗+手术患者,建议术后行4-6个月的氟嘧啶为基础的化疗。IV期(T1-4N0-2M1)可以采用先局部治疗,再全身治疗的策略,或者先全身治疗,后局部治疗,尽量使不能手术变成能够手术。,经腹会阴联合切除(miles手术):原则上适用于腹膜反折以下的直肠癌,切除范围
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