ACS抗凝治疗新进展与中国专家-共识完善版.ppt
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1、ACS抗凝治疗新进展 / 依诺肝素在ACS抗凝治疗的中国专家共识,0,0.5,1.0,1.5,2.0,2.5,1950,1960,1970,1980,1990,2000,2010,UK,USA,Japan,英美日 35-54岁男性冠心病死亡率变化趋势图,Annual deaths per 1000 years,年份,China,据 Ford. SR等 2007 的研究 在影响工业化国家冠心病死亡率下降的诸因素中 治疗(尤其是ACS治疗)的进步占 30%40% 冠心病一级和二级预防的进步占 40%60%,ACS, 对医生是挑战,30%,15%,13%,3.8%,3.9%,0,3,6,9,12,1
2、5,18,21,24,27,30,33,1986年,死亡率 (%),GISSI-1 溶拴 n=5,852,ASSENT-4 直接PCI,APEX-MI 直接 PCI,2006年,CCU之 前时代,CCU时代,n=838,n=2,885,再灌注时代 20年,卧床 休息,除颤 血流动力学监测 -受体阻滞剂,70%,2026年,1.2%,70%,未来20年,?,ACS, 对患者是灾难,Goldberg RJ et al. Am J Cardiol 2004; 93:288-93.,治疗 ACS , 我们能作什么? 充分用好证明有效的治疗手段!,Anti -ischaemic agents - Bet
3、a blockers - nitrates - CCB Anti coagulants UFH - LMWHs Fondaparinux Bivalirudin Anti- platelet agents ASA Clopidogrel IIbIIIa Inhibitors reperfusion strategy - fibrinolytic - Revascularisation,ACS 患者:抗不抗凝,结果不一样,抗凝治疗作为ACS的基础治疗之一已成共识,抗凝治疗在ACS患者的整个治疗策略中起着基础的作用; 有助于促进和维持冠脉再灌注 限制 MI进展,加强心肌恢复和降低事件再发可能 加强
4、或巩固其他治疗(溶栓、介入)的疗效,ACC/AHA 指南 UA/NSTEMI 2007 STEMI 2008,ACCP VIII 指南 2008,PCI 指南 ESC 2008 ACC/AHA 2007,ESC 指南 NSTE-ACS 2007,我国ACS抗凝治疗现状,低分子肝素在我国ACS抗凝治疗中的应用比例已达到50%,ShuZheng Lu,et al. GRACE Investigators 2005. ESC poster.,核心专家团:23位:胡大一,吕树铮,陈韵岱,张抒扬,霍 勇,李小鹰,何 奔, 万 征,李 凌,韩雅玲,李广镰,杜志民,朱国英,黄德嘉,马依彤,王建安 , 陈绍良
5、,方唯一,郭新贵,严晓伟,李虹伟,张福春,郑 杨,于波,李 广 镰,一、新的指南 /共识对 LMWH的建议,3,LMWH 在抗凝治疗中的地位上升,依诺肝素在ACS抗凝中的规范应用,依诺肝素作为LMWH的代表得到确认,1,2,普通肝素与低分子肝素的分子结构差异,普通肝素的分子链通常在18个糖单位以上,同时具有灭活IIa和Xa的作用,低分子肝素的分子链多数少于18个糖单位,灭活Xa的作用更强而对凝血因子IIa的作用较小,故引起aPTT延长程度较轻,LMWH优于UFH的药效学特性,1.S Mousa and B Kaiser. Drugs of the Future 2004; 29(7):751-
6、766. 2.Q Tobu, et al. Thrombosis Haemostasis 2005; 11(1):37-47. 3.Greinacher A. Haemostasis and Thrombosis, 2006,35 (1-2) :37-45. 4.Mirshahi M, Soria J, Neuhart E, et al. Haemostasis 1988; 18 Suppl. 3:Res 1992; 65: 187-91 3-15.,生物利用度较高,90 %,而UFH皮下注射仅30 %,,不需要定期监测抗凝强度,30天死亡率 1年死亡率 治疗 病人数 未校正% 校正RR P
7、未校正% 校正RR P 14天内无PCI 无肝素 30213 15.6 1 1 29.9 1 1 UFH 4049 11.9 0.97 0.54 20.7 0.88 0.001 LMWH 26619 8.7 0.72 0.001 19.2 0.84 0.001 14天内行PCI 无肝素 5441 3.6 1 1 6.0 1 1 UFH 1952 4.1 0.98 0.91 6.5 0.94 0.58 LMWH 9819 2.2 0.66 0.001 4.3 0.80 0.004 1995-2003年,瑞士72家医院收治 NSTEMI 病人61335例; 是否接受14天内PCI术、是否应用UFH
8、/LMWH 分组,统计30天和1年死亡率 LMWH可改善早期PCI病人的存活率,对早期保守治疗者,两种肝素均有效,指南与实践 - NSTEMI -U. Stenestrand, et al. ACC,2005,I IIa IIb III,A,初始的抗凝治疗: LMWH or UFH 保守治疗患者:伊诺肝素(用8天或住院期) 或 UFH(48小时) 有创性治疗:伊诺肝素 或UFH 有很强的支持证据.,A,A,ACC/AHA UA/NSTEMI 指南 2002年 / 2007年对比,A,A,初始的抗凝治疗:LMWH or UFH 除非计划在24小时内作 CABG,Enoxaparin is pre
9、ferable to UFH unless,I IIa IIb III,A,因延长UFH治疗时间可使HIT发生危险增高,如抗凝时间48h, 建议予非UFH抗凝治疗方案 依诺肝素:75岁,初始治疗:30mg静推,15min后1.0mg/kg, 皮下.q12h;75岁,不予静推用药,0.75mg/kg, 皮下给药.q.12h; 无论年龄多少,肌酐清除率30ml/min,皮下给药.1.0mg/kg/24h 在住院期间应持续给予依诺肝素维持剂量达8天。 PCI术前接受依诺肝素治疗的患者,如最后一次皮下给药8h, 无须额外给依诺肝素,如最后一次皮下给药时间为812h,额外给 予依诺肝素0.3mg/kg.
10、iv。,A,B,2004年 / 2007年 ACC/AHA STEMI 指南,B,B,75岁、无严重肾功能不全接受溶栓治疗的患者,LMWH可作为替代UFH 的可接受的辅助治疗选择。依诺肝素联合全剂量替奈普酶是75岁患者中应用最为广泛的研究治疗方案 对于75岁接受溶栓治疗的患者,LMWH不可以作为替代UFH 的辅助治疗方案。 对于75岁但存在严重肾功能不全接受溶栓治疗的患者,LMWH不可以作为替代UFH的辅助治疗方案。,B,不论是STEMI, 还是NSTE-ACS 的抗凝治疗 LMWH (依诺肝素)的地位越来越高,均为 I 级推荐 其在ACS 抗凝治疗中取代 UFH 的趋势已越来越明显,一、新的
11、指南 /共识对 LMWH的建议,3,LMWH 在抗凝治疗中的地位上升,依诺肝素在ACS抗凝中的规范应用,依诺肝素作为LMWH的代表得到确认,1,2,三种低分子肝素的药代和药理学特性,依诺肝素、法安明(达肝素)、速碧林(那屈肝素)产品说明书,与其他低分子肝素相比, 依诺肝素具有更强和更长的抗Xa作用,1.0,2.0,3.0,4.0,0,5.0,半衰期 (h),NS2,P0.052,P0.052,依诺肝素 40 mg (4,000 IU anti-Xa),1. Collignon F, et al. Thromb Haemost 1995;73:2-12 2. Eriksson BI, et al
12、. Thromb Haemost .1995;73:398-401,依诺肝素:抗Xa活性-死亡率的联系,抗Xa活性 (IU/mL),Montalescot G, et al. Circulation. 2004; 27;110:392.,LMWH in ACS,FRAMI BIOMACS II HART II ASSENT PLUS AMI SK ASSENT III ENTIRE / TIMI 23 ASSENT III Plus ExTRACT-TIMI 25 TETAMI,STEMI,FRIC FRISC FRAXIS FRISC II ESSENCE TIMI 11 B ACUTE I
13、I NICE 3 INTERACT A to Z SYNERGY,UA / NSTEMI,不同的 LMWH,不同的研究方向 依诺肝素的试验证据最多,依诺肝素全面参与各类ACS的治疗研究,经验最多,成为ACS抗凝治疗的“专家”,与其它 LMWH 相比, 仅依诺肝素治疗ACS患者显示比 UFH 更优的疗效,三重终点事件:死亡、心梗、再发性缺血需要血运重建,天数,Braunwald et al. J Am Coll Cardiol. 2002 Oct 2;40(7):1366-74,依诺肝素在ACS抗凝治疗中的地位,患者比例(%),1年死亡/心肌梗死/心绞痛,UFH,依诺肝素,P=0.022,Goo
14、dman SG, et al. J Am Coll Cardiol 2000;36:693-8.,ESSENCE:NSTE-ACS 保守治疗中 依诺肝素的短期和长期获益显著优于UFH,30天终点事件(死亡、MI和复发心绞痛),依诺肝素应用于NSTE-ACS荟萃分析,依诺肝素在NSTE-ACS保守治疗领域得到 权威指南推荐,从指南可以看出:在NSTE-ACS 患者的抗凝治疗中, LMWH 的推荐仅限于依诺肝素 对 NSTE-ACS 的保守治疗病人,依诺肝素能降低ACS患者的 死亡/再梗相对风险 10% 以上,在非紧急情况下、包括早期介入和保守治疗策略,Enoxparin 推荐用于出血风险较低者,
15、在48个国家 20 479例 STEMI病人中, 与 UFH 相比, 依诺肝素显著降低主要终点事件相对风险17,且优势在早期48小时即显出来,ExTRACT-TIMI 25: 在STEMI患者的溶栓治疗中 依诺肝素降低复合终点优于普通肝素,2006年3月ACC年会,与UFH相比,每1000例接受依诺肝素治疗的患者, 多减少各种缺血事件28次,仅增加4次非致死性出血风险,-15,-7,-6,4,-20,-15,-10,-5,0,5,事件 / 1000 患者,非致死性心梗,紧急血运重建,死亡,TIMI 严重出血 (非致死),(非致死性颅内出血无升高),ExTRACTTIMI25研究结果:综合效益,
16、Murphy SA, et al. Eur Heart J. Epub 2007 Jun 28.,STEMI荟萃分析: 依诺肝素的临床净获益大于普通肝素,依诺肝素在STEMI的溶栓治疗领域得到 权威指南推荐,依诺肝素在冠状动脉介入治疗中的应用,20 15 10 5 0,(天),累积或者比例(%),0,5,10,15,20,25,30,UFH,依诺肝素,HR = 0.809 95% CI: 0.702, 0.933,15.6,12.8,P = 0.0029 RRR = 17.9%,Ferguson JJ, et al. JAMA. 2004;292:45-54.,SYNERGY研究:依诺肝素连续
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