三种导管相关感染的诊断与预防ppt课件.ppt
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1、导管相关感染 诊断与预防,中华预防医学会医院感染控制分会 复旦大学附属中山医院 高晓东,2019/5/13,1,ICU感染监控的重点环节在哪里?,控制医院感染的一系列技术规范、标准?(有哪些?) 建立完善的医院感染管理组织体系和医院感染管理责任制? 严格执行有关规章制度和技术操作规范? 隔离衣、口罩、帽子、鞋套、踏脚垫? 医院感染发病率和漏报率监测? 严格的环境消毒?空气消毒或层流? 手卫生? 隔离措施?(隔离谁?怎么隔离?) 定期环境(空气、物表与手)微生物监测? 抗菌药物管理?,2019/5/13,2,ICU的主要医院感染是什么?,VAP CR-BSI CR-UTI 耐药菌感染: MRSA
2、,ESBL,MDR/PDR-PA与AB,CD,KPC,VRE 感染暴发,感染管理:向ICU进军!,2019/5/13,3,2019/5/13,4,导管相关血流感染 预防与控制,导管相关血流感染: 美国目前存在的问题,每年美国有近7百万个CVC,4百万个PICC,5百万个动脉导管,以及1亿8千万个外周导管在使用。 在美国不太清楚确切的CLABSI数字,但数字在下降,1990年代以来,估计每年有: 80,000 in CLA-BSI in ICUs 250,000 total 粗死亡率:10%-35%,归因死亡率:1%-25%(2%) 住院日延长:5-20天 每病例花费8千-5万美金,2019/5
3、/13,5,美国联邦医疗保险与医疗救助服务中心(Center for Medicare & Medicaid Service)停止支付部分医院感染诊疗费,2008年10月1日后出院的病人,如出现以下八类情况,CMS将不再支付给医院相关费用,2009年还将增加项目 Object left in surgery,手术留下异物 Air embolism,空气栓塞 Blood incompatibility,配血不合 Catheter-associated urinary tract infections,插管相关尿路感染 Pressure ulcers (decubitus ulcers), 褥疮
4、Vascular catheter-associated infections,血管插管相关感染 Surgical site infections mediastinitis after coronary artery bypass graft 手术部位感染冠状动脉搭桥术后的纵隔炎 Hospital-acquired injuries fractures, dislocations, intracranial injuries, crushing injuries, burns, and other unspecified effects of external causes 医院内获得的外伤
5、骨折,脱臼,颅内损伤,挤压伤,烧伤,其他外源性的影响,2019/5/13,6,但是,CR-BSI发病率不到NNIS的一半!,2019/5/13,7,导管相关血流感染CR-BSI 在我国存在大量漏诊!,2019/5/13,8,血培养送检指征 国际标准,下列三项中的一项 怀疑亚急性心内膜炎 体温39.4 留置深静脉,下列项目中的2项以上 体温为38.3-39.3, 年龄65y 寒战 收缩压低于90mmHg 白细胞计数1.8万/mm3 肌酐 2.0 mg/d L,Nathan IS, Richard EW, Sharon BW,et al.WHO NEEDS A BLOOD CULTURE? A P
6、ROSPECTIVELY DERIVED AND VALIDATED PREDICTION RULE.The Journal of Emergency Medicine, 2008, 35(3):255264,2019/5/13,9,不同疾病合并情况和医院等级对血培养送检率的影响,* 无医院内肺炎、未留置CVC且无明显其他部位感染的发热患者 *使用特殊类抗菌药物但无医院内肺炎、未留置CVC、无明显其他部位感染的发热患者。特殊使用类药物如碳青霉烯类、呼吸喹诺酮类、抗真菌等抗菌药物,2019/5/13,10,血培养的数量,研究结果 一套血培养的阳性率为65 二套血培养的阳性率为80 三套血培养的阳
7、性率为96 CLSI建议方针 对于每位需要血培养的患者需采取2至3套。 对于成年患者的血培养,只采单一的血培养是不允许的。因为单一血培养的结果的临床意义很难解释。 采血培养后的2至5天内,不需要重复采血培养,因为治疗后的2至5天内血液中的感染细菌不会马上消失。,CLSI指南:血培养的原则和流程,2019/5/13,11,需氧菌,兼性厌氧菌,厌氧菌,需氧瓶,厌氧瓶,病原菌培养更完整,要不要做厌氧培养? 菌血症病原菌种类构成,2019/5/13,12,导管接口污染 CR-BSI的重要原因,2019/5/13,13,2019/5/13,14,常见类型的诊断,导管相关性血流感染 导管定量或半定量培养和
8、其他静脉抽取的血液培养分离到相同病原体,并且病人有血液感染的临床表现而无明显的其他感染来源; 血液感染病人导管培养不能取得实验室证据,但如果拔取导管全身感染征象好转,可认为是CR-BSI的间接证据,2019/5/13,15,上海医院感染暴发流行举例,2001年上海某医院儿科心脏术后18例肺炎克雷白杆菌血流感染暴发 1999年上海某医院心脏手术后5例鲍曼不动杆菌血流感染暴发,2019/5/13,16,2019/5/13,17,有效的干预措施可以使 CR-BSI明显减少,2019/5/13,17,2019/5/13,Dr.HU Bijie,18,Broviac associated bloodst
9、ream infections (导管相关血流感染),NICU,208天没有1例血流感染(2006-2007),0,5,10,15,20,25,30,35,2005-June,2005-July,2005-Aug,2005-Sep,2005-Oct,2005-Nov,2005-Dec,2006-Jan,2006-Feb,2006-Mar,2006-Apr,2006-May,2006-Jun,2006-July,2006-Aug,2006-Sep,2006-Oct,2006-Sep,2006-Nov,2006-Dec,2007-Jan,2007-Feb,2007-Mar,2007-Apr,200
10、7-May,rate/1000 Broviac days,1973年Broviac等报道了1种全硅塑右心房导管在前胸壁通过经皮锁骨下隧道放置,2019/5/13,18,2011年美国CDC指南 CRBSI预防中,加入维护的Bundle,Insertion bundles 导管插入核查表 手卫生 穿刺点,避免股静脉 最大屏障保护 洗必泰消毒皮肤,Maintenance bundle 擦拭接口(洗必泰-酒精或酒精,15m) 使用抗菌导管 含洗必泰的贴膜 抗菌剂封管 洗必泰洗澡(ICU),2019/5/13,19,容易产生遗漏,手掌,手背,2019/5/13,20,手卫生,Hand Hygiene
11、Technique酒精,2019/5/13,21,洗手 已经属于过去的行为了 (手部有可见脏物时除外),酒精类手消毒液是卫生保健的标准,2019/5/13,22,Time constraint = major obstacle for hand hygiene,2019/5/13,23,手动洗手龙头,横向情况,2019/5/13,24,上海市11所医院ICU多重耐药鲍曼不动杆菌(MDR-ABA)定植情况调查,2019/5/13,25,2019/5/13,26,皂液和快速手消毒液用量,2019/5/13,27,国外文献报告:ICU 快速手消毒液2475ml/d.床,2019/5/13,27,Gl
12、oves are not a substitute for handwashing!,2019/5/13,28,手套阻隔性测试,2019/5/13,29,上海市院内感染质控中心 医务人员手卫生依从性改善项目基线调查 (2011.11.17-2011.1.31),30,73所医院,观察15718例,美国手卫生依从性改进工具,2019/5/13,31,2019/5/13,32,尽量使用锁骨下静脉,(二)中心静脉导管(CVC),1.在选择置管部位前,须权衡降低感染并发症和增加机械损伤并发症(如气胸、刺入锁骨下动脉、锁骨下静脉裂伤、锁骨下静脉狭窄、血胸、血栓形成、空气栓塞,置管错位)的风险。(A) 2
13、.对于成人,避免选择股静脉作为穿刺点。(A),2019/5/13,33,股静脉置管CVC增加感染的风险(RCT),Parienti, et al. JAMA 2008 (N=750) 颈内VS股静脉CVC。肥胖患者股静脉置管有导管尖端细菌定植升高的风险 Merrer, et al. JAMA 2001 (N=289) 股静脉VS锁骨下CVC。增加了感染和血栓形成的风险,2019/5/13,34,2019/5/13,35,最大无菌屏障,2019/5/13,36,2019/5/13,37,2%洗必泰消毒,改进流程,http:/www.gchc.org/CommunityInitiatives/Pa
14、tientSafety/CentralLineInfectionReduction/tabid/657/Default.aspx,中央导管插入套装,中央导管车,2019/5/13,38,用含2%洗必泰的消毒液消毒导管接口,2019/5/13,39,指南中导管维护规定,对于不输注血液及血液制品或脂肪乳的患者,不必在96小时内更换连续给药装置,但至少每7天更换1次(A类) 输注血液及血液制品或脂肪乳的患者,应在开始输注24小时内更换输液管(B类) 使用合适的消毒剂(氯己定、聚维酮碘、碘剂或70%酒精)擦拭接触的端口对其进行消毒,以减少污染风险(A类) 在使用无针装置时,分隔膜接头可能优于其他机械接
15、头,因为后者可增加感染风险。(类) 一次性或可重复使用压力换能器每96小时更换一次,同时更换系统其它部件(包括输液管、连续冲洗装置和冲洗液)。(B类),2019/5/13,40,IVA的正确选择,机械阀的使用会导致CRBSI发生的风险增加,同时还无法避免回血和导管堵管。 安全的IVA应该至少满足以下条件,表面无缝隙,避免细菌残留和定植 透明,便于观察内部情况,外在条件:,液体通路:尽可能笔直简短、无死腔、无活动部件,内在要求:,2019/5/13,41,FDA要求对正压接头进行上市后临床再验证的通知,FDA要求9个正压机械阀生产企业对其生产的“正压接头”产品进行临床再验证,以评估是否这些正压接
16、头与其他类型的无针接头相比,更容易导致器械相关的血流感染发生;同时也再次评估引发感染风险上升的原因。,2019/5/13,42,正压接头增加CRBSI风险,*2005年1月引入正压无针接头 #2005年9月分隔膜接头完全取代正压接头,#,正压无针接头,分隔膜接头,2019/5/13,43,2019/5/13,44,确保15 的擦拭消毒 选择能够彻底消除污染隐患的输液接头 在测压装置的入口处使用密闭式隔膜取代三通,导管接头消毒,2019/5/13,45,覆盖透气透明无菌贴膜,2019/5/13,46,导管感染及细菌定植与覆膜关系 覆膜含洗必泰及更换时间的影响,2019/5/13,47,2019/
17、5/13,48,患者清洁,使用2%氯己定每日清洁皮肤1次以减少CRBSI。(类),洗必泰全身擦浴 显著降低病原菌皮肤的定植(MRSA、VRE、鲍曼等) 减少交叉感染 降低CRBSI的发生率 减少抗生素的使用,2019/5/13,48,CHG用于病人沐浴,Arch Intern Med 2007,ICHE 2007,ICU病人每天用CHG沐浴,BSI由16.8/1000个CVC导管日降低到6.4/1000.,ICU病人CHG沐浴可以降低MRSA感染达52%,2019/5/13,49,2019/5/13,50,抗菌药/消毒剂涂层导管,对于导管预计留置超过5天的患者,若采用综合措施仍不能降低CLAB
18、SI率,推荐使用氯己定/磺胺嘧啶银或米诺环素/利福平包裹的CVC,洗必泰/磺胺嘧啶银,利福平/米诺霉素,2019/5/13,50,2019/5/13,51,抗菌药物封管、抗菌导管冲洗和导管封管预防,对于长期置管患者,虽然最大程度地执行无菌操作技术,但仍有多次CRBSI史,可用预防性抗菌药物溶液封管。(),2019/5/13,51,Flush Solution Containers 冲管装置的选择,Single dose containers are preferred 推荐独立包装容器 Single dose vials, e.g. 10 mL vial of preservative-fre
19、e normal saline 独立包装容器,例如10ml不含防腐剂的生理盐水 Prefilled syringes 预冲式注射装置,2019/5/13,52,手工配制补液的危险,受微生物污染的危险因素 配制环境 操作的时间 缺少标准的无菌操作步骤 未对生理盐水安瓿瓶外表面进行消毒 职业暴露 ,2019/5/13,53,静脉输液方式的发展,液体直接暴露在空气中,极易造成污染,进气管仍与外界相通,无法避免液体污染,无需使用进气管,全密闭,避免污染,患者的感染是由污染所致,输液安全,2019/5/13,54,Worthington 研究 手工配制导管冲洗液造成的污染可引起导管相关性败血症,近期一项
20、由100名护士使用单次剂量用安瓿瓶和一次性注射器及针头制备冲洗液的研究表明8%的冲洗液被污染。 随后对各100名护士分别使用三种预填充冲洗器与手工配液冲洗器相比较的研究显示预充式冲洗器的冲洗液与手工配液冲洗器的冲洗液比较,细菌检测率低:0% vs. 2%。 结论证明:预充式导管冲洗器可减少静脉输注液体的微生物污染以及继发菌血症的发生。 Worthington T, et al.doi:10.1053/jhin.2001.1031.,2019/5/13,55,不同的护士在制备冲洗溶液时采用的无菌操作方法差别很大 无菌操作技术:44%的护士未使用 一次性手套:仅33%的护士佩戴了 手卫生:仅23%
21、的护士 安瓿瓶外部消毒:没有任何护士,结论,2019/5/13,56,2019/5/13,57,呼吸机相关肺炎 预防与控制,2019/5/13,58,呼吸机相关肺炎VAP定义,NNIS对VAP的定义进行了严格的限定,即病人必须是经气管切开或气管插管接受支持或控制呼吸,启动MV24h后发生的感染性肺炎,包括撤停呼吸机和拔除人工气道导管后48h内发生的肺炎。 MV最初4天内发生的肺炎为早发性VAP,5天者为晚发性VAP,为什么我国的VAP发病率远高于欧美?,HAP占全部医院感染30%以上 VAP发病率: 中国:1530/1000VD 欧美:5/1000VD,2019/5/13,59,2019/5/
22、13,60,发病机制与 危险因素,什么是VAP最重要的发病原因? 口咽和胃腔细菌吸入 气溶胶吸入 直接接种与交叉污染 血道播撒,2019/5/13,61,采取何种方法可以使医院内肺炎的发病率降下来?,保暖 室内通风 翻身拍背 增加抵抗力 注意营养和休息 加强消毒隔离工作 ?,2019/5/13,62,美国目前推行的预防VAP bundle,床头抬高至少30度Head of bed - 30 每天一次停用镇静剂并评价是否可以撤机Sedation Holiday/weaning 用应激性溃疡预防药物Peptic Ulcer Disease (PUD) Prophylaxis 口腔护理:用洗必泰冲洗
23、每26小时Oral care 深静脉血栓预防Deep Vein Thrombosis (DVT) Prophylaxis 插管气囊上方分泌物的吸引(?),床头(HOB)抬高30度,2019/5/13,63,2019/5/13,64,仰卧位与半卧位 VAP发病率 仰卧 23 半卧 5,VAP预防措施的证据,Lancet 1999; 354:1851-58,预防与胃管给食有关的吸入如果无反指征,将头部的床摇高形成3045度角(IB),口腔卫生与脱污染,2019/5/13,65,口腔护理的意义,ICU重症病人 唾液分泌量减少,口腔黏膜容易干燥 唾液中含有蛋白质,如果不清洁,易引起口臭 口腔内的分泌物
24、易流入气管引起吸入性肺炎 口腔自洁作用低下,容易引起口腔感染 插管后食物对牙床牙肉的刺激消失,牙床牙肉功能退化,2019/5/13,66,如何让护士改进口腔护理方法?,现状 采用盐水棉球作口腔护理 口腔护理的工具,没有办法收费,做一次亏一次 有采用“口泰”(洗必泰和甲硝唑复合制剂) 口腔护理每人每天只能收费4元 口腔护理棒,操作不方便,困惑 洗必泰作为口腔护理液安全吗?误咽对身体有无伤害?长期使用敏感性会下降吗? 用0.15%洗必泰,目前药房只有4%葡萄糖洗必泰溶液,是否可以稀释 利康公司4%葡萄糖洗必泰溶液在瓶签上写明不得口服,因此不可用作口腔护理? 洗必泰用于口腔护理,护理质控同意吗? 口
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