AECOPD护理查房.ppt
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1、AECOPD护理查房,龙岩市中医院 重症医学科,患者资料,姓名:王占河 性别:男 年龄:58岁 床号:1 入院日期:2016.08.28.11:10 入院诊断:AECOPD 主诉:反复咳嗽、咳痰、气喘7年余,加剧伴发热3天,病情概要,缘于入院前7年余,患者反复出现咳嗽、咳痰,痰白或黄白相间、质黏、量多少不等,能咯,气喘,呼吸困难,动则尤甚,无畏冷、寒战,无头晕、头痛,无畏光、流泪,无鼻塞、流涕,无咽痛、声音嘶哑,无胸闷、心悸,无夜间阵发性呼吸困难,无咯腥臭脓血痰,无咯粉红色泡沫痰,无恶心、呕吐,无腹痛、腹泻,无谵妄、昏迷、惊厥,反复求诊于龙岩市各医院,明确诊断为:慢性阻塞性肺疾病,治疗后,症状
2、反复;3天前患者上症加剧,出现发热,体温最高38,咳嗽、咳痰,痰黄、量多、质粘、不易咯,气喘,呼吸困难,端坐呼吸,求诊于村卫生院,予“输液、药物”(具体欠详)治疗后,未再发热,余症状无缓解,今为求进一步诊治,求诊于我院门诊,门诊拟“慢性阻塞性肺疾病急性发作”收住我科住院治疗。辰下:患者神志清楚,精神疲乏,咳嗽、咳痰,痰黄、量多、质粘、不易咯,气喘,呼吸困难,端坐呼吸,言语断续、不能成句,大汗出,口干、无口苦,纳寐一般,二便有解。发病以来体重无明显变化。既往史:1月余前,患者于我院住院期间,明确诊断为:原发性高血压,予“双克、安体舒通、倍他乐克”控制血压处理,未定期监测血压,血压控制欠详;否认药
3、物食物过敏史。入院查体:T:36.6,P:119次/分,R:25次/分,BP:151/109mmHg,神志清楚,精神疲乏,面色欠华,发育正常,形体中等,步行扶送入院,自主体位,查体合作,言语断续、不能成句,呼吸急促,舌红苔前剥、后白稍厚,脉细;全身皮肤无黄染、瘀斑。全身浅表性淋巴结未触及肿大。双肺呼吸音减弱,可闻及散在的干啰音,未闻及湿性啰音及胸膜摩擦音;心前区无隆起,心率119次/分,律齐,各瓣膜听诊区未闻及杂音。腹平软,无压痛、反跳痛,肠鸣音4次/分,双下肢无浮肿。辅助检查:凝血五项:FIB:5.03g/L,D-II聚体:1.49ug/ml;血气分析:PCO2:53mmHg,实际碳酸氢根:
4、24.6mmol/L,PH:7.28;生化全套:GLU:10.4mmol/L,肌酸激酶同工酶:30.2IU/L,氢基丁酸脱氢酶:237.3mmol/L,胱抑素C:1.2mg/L;PCT:0.135ng/ml;BNP:366ng/L;肌钙蛋白:0.01ng/ml;血液分析:WBC:9.13109/L,中性粒细胞:72.3%,淋巴细胞:10.4%,单核细胞%:17%,嗜酸性粒细胞%:0.1%,单核细胞计数:1.55109/L;CRP:40.3mg/L。,入科后予健脾益肾,化痰止咳,活血通络,抗感染,营养心肌,增强抵抗力,抗凝,解痉平喘,利尿、减轻心脏负荷,控制心率、改善心室重构,化痰,强心,抗炎;
5、患者仍气促明显,端坐呼吸,考虑其为慢阻肺末期病人,出现II型呼吸衰竭,予对症处理后,患者仍气喘、呼吸困难,端坐呼吸,喉中可闻及哮鸣音,言语断续、不能成句,汗出,病情危重,建议转ICU进一步加强监护治疗,经患者家属表示同意,予转我科治疗。入科症见:神志清楚,精神疲乏,咳嗽、咳痰,痰黄、量多、质粘、不易咯,气喘,呼吸困难,端坐呼吸,喉中可闻及哮鸣音,言语断续、不能成句,汗出,口干、无口苦。体格检查:T:37.3,P:97次/分,R:20次/分,BP:182/112mmHg,SPO2 87%,双下肢无水肿。,入院诊断,中医诊断:肺胀 肺肾阴虚,痰热壅肺证 西医诊断: 1、慢性阻塞性肺疾病急性发作 慢
6、性肺源性心脏病 慢性心功能不全 心功能V级 II型呼吸衰竭 2、高血压病,定义,慢性阻塞性肺疾病急性加重期 (acute exacerbation of chronic obstructive pulmonary disease AECOPD) 是指患者出现超越日常状况的持续恶化,并需改变COPD基础的常规用药,通常是指疾病过程中,患者短期内咳嗽、咳痰,气短和(或)喘息加重,痰量增多,呈脓性或粘液脓性,可伴发热等炎症明显加重的表现。,AECOPD 发病机制 急性循环,吸烟/刺激物,肺功能进行性下降,以及生活质量进行性恶化,AECOPD发病机制 慢性循环,慢性炎症,吸烟/刺激物,肺功能进行性下降
7、,以及生活质量进行性恶化,诱因,3. 气管-支气管感染:50%70%的急性加重由感染引起,细菌感染占2/3,排在前三位的致病菌为:流感嗜血杆菌、卡他莫拉菌和肺炎链球菌,其他常见菌包括假单胞菌、金葡菌等。非典型致病原及病毒感染占1/3。,1. 原发诱因:气管-支气管感染、空气污染。 2.继发诱因:肺炎、肺栓塞、气胸、肋骨骨折、胸部创伤、急性右心/左心功能不全、心律失常、镇静剂、毒麻药、-受体阻止剂的不适当应用等。有1/3的AECOPD诱因不明。,诊断和分型,(一)AECOPD的诊断标准 1. 呼吸困难加重; 2. 脓性痰增加; 3. 痰量增加。 迄今为止没有一个公认的标准。 (二)AECOPD的
8、分型 1. :具备上述三个症状; 2. :具备上述两个症状; 3. :具备上述一个症状及至少下述症状之一: (1)5天内有上呼吸道感染; (2)无明显原因发热; (3)喘鸣增加; (4)咳嗽增加; (5)呼吸频率或心率较基础值上升20%。 有2个以上的症状改变,持续2天,提示急性加重的开始。,临床表现,(一)COPD加重的主要症状 气促加重,常伴有喘息、胸闷、咳嗽加剧、痰量增加、痰液颜色和(或)黏度改变以及发热等。 当患者出现运动耐力下降、发热和(或)胸部影像异常时可能为COPD加重的征兆,出现脓性痰肺部湿啰音常提示细菌感染。 (二)AECOPD的全身症状 AECOPD的全身症状可有全身不适、
9、失眠、嗜睡、疲乏、抑郁和精神紊乱等。,治疗方案:评估病情严重度;氧疗;应用支气管扩张剂;给予糖皮质激素;合理应用抗菌素;机械通气(NIPPV、有创);其它(水、电解质、营养、合并症等)。 (1)氧疗 氧疗应达到满意的氧合水平:PaO260mmHg 或 SaO290%,无二氧化碳潴留及酸中毒加重。应定期复查动脉血气。氧疗的副作用是二氧化碳储留,即使吸氧浓度仅为24%28%(低流量)也有可能发生。给氧途径包括鼻导管或文丘里面罩。 (2)支气管扩张剂 2受体激动剂与抗胆碱能药物疗效相似,联用可增加疗效、减少副作用。若上述治疗无效,可口服或静脉用茶碱类药物,给药途径为储雾罐或雾化吸入。当一个支气管扩张
10、剂达到最大量后再加用另一个。,(3)糖皮质激素 可缩短病程、加快肺功能的恢复,最佳的治疗剂量和时间没有公认的标准。应用2周与2个月的预后无差异,延长时间不能增加疗效,反而使副作用增加。推荐用量:强的松龙3040mg/d口服,连续1014天;也可静脉给予甲基强的松龙;雾化布的奈德(Budesonide)可以达到与口服激素同样的疗效。 (4)抗生素 黄绿脓性痰判断应用抗生素及疗效的简便方法,敏感性94.4%,特异性77%。应根据病原学和药敏情况选用抗生素,反复住院、疑有耐药菌感染者给予广谱抗生素,应用时间一般为314天。,(5)NIPPV(无创正压通气) 成功率可达80%85%,可减轻呼吸困难症状
11、,改善血气(降低PaCO2,提高pH值),缩短住院天数,降低插管率,降低病死率。 1)NIPPV的适应证 中重度呼吸困难,伴辅助呼吸肌参与呼吸及胸腹矛盾运动;中重度酸中毒(pH7.35 )和高碳酸血症(PaCO245mmHg);呼吸频率25次/分。 2)NIPPV的禁忌证(符合下列条件之一) 呼吸抑制或停止;心血管系统不稳定;嗜睡、神志障碍及不合作;易误吸者、痰液粘稠或有大量气道分泌物;近期曾行面部或胃食道手术者;头面部外伤、鼻咽部固有异常、烧伤;极度肥胖、严重胃肠胀气,(6)有创通气 1)适应证:严重呼吸困难,伴辅助呼吸肌参与呼吸及胸腹矛盾运动;呼吸频率35次/分;危及生命的低氧血症(PaO
12、260mmHg);呼吸抑制或停止;嗜睡、神志障碍;严重心血管并发症;其他并发症或NIPPV失败。 2)可能的并发症:呼吸机相关肺炎(VAP);呼吸机相关肺损伤;撤机失败。因急性呼吸衰竭上机的AECOPD患者住院病死率为17%30%。 (7)撤机(Weaning) 撤机取决于呼吸负荷与呼吸肌力量的平衡,应用撤机策略可以缩短撤机时间。有创无创序贯治疗在撤机中的作用是:缩短撤机时间、缩短住ICU的时间、减少医院获得性肺炎的发生率、改善预后等,(8)呼吸兴奋剂 呼吸兴奋剂只能短期地改善血气情况(14小时),适用于镇静催眠药过量引起的呼吸驱动减少、通气量不足者,呼吸肌疲劳或气道阻塞未解除者避免使用,脑缺
13、氧、水肿未纠正而出现频繁抽搐者慎用,常用药物尼可刹米和山梗菜碱在西方几乎已被淘汰,取而代之的有多沙普仑(doxapram)。 (9)其它治疗 包括:监测、维持水电解质和酸碱平衡;营养支持;肝素的应用;物理治疗(叩击胸部、体位引流等);识别、治疗伴随疾病和并发症。,护理诊断,清理呼吸道无效:与分泌物过多且粘稠有关 低效型呼吸形态:与气道受阻,膈肌变平以及能量不足有关 气体交换受损:与气道阻塞,缺氧及二氧化碳潴留,肺血管阻力增加有关 心输出量减少 与肺动脉高压所致,右心室肥厚,心脏泵出血量减少有关 体温过高:与感染有关 活动无耐力:与久病体弱,年老体虚,肺动脉高压,心肌受损有关 营养失调:低于机体
14、需要量 与患者有多种疾病、代谢增加有关。 体液过多:与心输出量下降,内分泌失调有关,护理诊断,睡眠型态的改变:与环境改变、担心病情有关 有便秘可能:与长期卧床、活动减少有关 有皮肤完整性受损的危险:与长期卧床、摄入减少有关 潜在并发症:肺性脑病,电解质紊乱及酸碱失衡 焦虑,恐惧:与健康状况改变及新出现的健康问题有关 知识缺乏:与缺乏疾病相关知识有关,护理措施,清理呼吸道无效:与分泌物过多且粘稠有关 病人无呼吸道堵塞及窒息发生 ,SpO2大于95%、动脉血气指标正常。 1.听诊两肺呼吸音,了解患者呼吸状态及肺部感染情况。指导正确的咳嗽,咳痰方法,咳嗽前予拍背。 2.观察和记录痰液的颜色、气味、粘
15、稠度和量,及时清除呼吸道分泌物。 3.予雾化吸入,定时翻身叩背,促进痰液引流。 4、在心脏耐受范围内适当多饮水。 5、嘱适当改变体位。,护理措施,低效型呼吸形态:与气道受阻,膈肌变平以及能量不足有关 1、密切观察病人的生命体征、血氧饱和度等。 2、保持呼吸道通畅,及时吸痰并注意观察痰液的量、颜色和性质。 3、根据医嘱及时查动脉血气 ,了解情况。 4、训练更缓慢的、更有效的呼吸,护理措施,气体交换受损:与气道阻塞,缺氧及二氧化碳潴留,肺血管阻力增加有关 1、保持病室内空气新鲜,温、湿度适宜,温度控制在20-22,湿度为50%-70%。 2、给予舒适的体位,如:抬高床头、半坐位、高枕卧位。 3、遵
16、医嘱给予持续低流量吸氧,1-2L/min,并保持输氧装置通畅,同时向病人说明其意义和目的。 4、指导病人有效的呼吸技巧 ,如腹式呼吸及缩唇呼吸。 5、鼓励病人积极咳出痰液,保持呼吸道通畅。,护理措施,心输出量减少 与肺动脉高压所致,右心室肥厚,心脏泵出血量减少有关 有计划地进行护理、治疗活动,以减少不必要的干扰,从而使病人得到充分休息。给病人提供一个安静、舒适的环境,限制探视,保证病人充足的休息及睡眠时间。 协助病人满足生活需要,将常用物品放在病人易拿到的地方,尽量减少病人体力消耗及病人的活动量。 给予易消化、易咀嚼的食物,鼓励少量多餐,以减少用餐时的疲劳。 必要时遵医嘱使用强心、利尿药,减轻
17、心脏负荷,并密切观察用药后反应及疗效。,护理措施,体温过高:与感染有关 1、嘱其卧床休息,限制活动量 2、密切观察生命体征并记录,体温骤升或骤降时随时测量并记录。 3、鼓励患者在心脏耐受的情况下多饮水,予清淡易消化的高热量高蛋白饮食 4、做好口腔护理,鼓励多漱口,口唇开裂可涂唇膏 5、出汗后及时更换衣物被褥,并注意保暖 6、体温超过38.5与物理降温,如:温水擦浴,大动脉冰敷等 7、遵医嘱予退热药,并观察记录疗效及其副作用 8、告知患者体温异常早期的症状,体征。,护理措施,活动无耐力:与久病体弱,年老体虚,肺动脉高压,心肌受损有关 1、对于长期卧床的患者,告知适当活动对于恢复的重要性,每两小时
18、协助患者翻身拍背,将其常用物品放置于伸手可及处,经常与患者沟通,了解患者的需要,帮助其解决问题 2、评估活动无耐力的相关因素,并尽量消除和减少相关因素。 遵医嘱给予持续低流量吸氧1-2L/min,并保持输氧装置通畅,提高动脉血氧分压,防止心肌、脑缺氧。 耐心向病人解释,消除紧张、不安、顾虑心理,使之配合治疗,得到充分休息时间。 保证病人充足的休息和睡眠,减少不必要的体力活动。 注意观察病人活动耐力是否增加,并随时为病人解决日常生活需要。 与病人共同商量制定活动计划,合理安排活动与休息时间,先让病人在床上活动四肢,然后在床边活动,循序渐进,以病人耐受为宜。 外出检查,上厕所时派专人陪同,保证其安
19、全。,护理措施,营养失调:低于机体需要量 与患者有多种疾病、代谢增加有关。 1.告知家属维持氮平衡的重要性。 2.保持胃肠营养的供给,给予高热量,高蛋白营养丰富易消化饮食。提供舒适安静的进食环境,鼓励进食。 3.密切观察病人皮肤情况,有无营养不良性水肿。 4.监测并记录病人的进食量,评估并记录进食后的情况。如腹胀以及排便情况。,护理措施,体液过多:与心输出量下降,内分泌失调有关 1给病人讲解饮食与水肿的关系,以及有关限制饮食和饮水的必要性。 2将下肢抬高,增加静脉回流,减轻下肢水肿。 3准确记录24h出入水量,根据病情及时调整输液速度及摄入量。 4指导病人进食,避免摄取含钠过高食品,嘱病人进易
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