ARDS治疗中有争议的问题.ppt
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1、ARDS诊断治疗中有争议的问题,空军总医院呼吸科 张波,问题,ARDS的诊断标准问题 治疗中存在的争议 液体支持、蛋白应用问题 皮质激素应用时机、剂量和疗程问题 蛋白激酶C和抗氧化剂应用问题 PEEP的应用(高水平vs低水平?) 治疗目标问题 肺开放和保护性肺通气策略 新通气模式和辅助通气措施的评价,ALI/ARDS诊断,高危因素 急性起病; 双侧肺浸润影; 低氧血症 (PaO2/FiO2 /= 300 mm Hg or /= 200 mm Hg )and 无左心房压力增高证据(无充血性心衰或肺动脉楔压/= 18 mm Hg) 存在问题:诊断不足或过度诊断,难以判断之处,急性起病 脓毒症者约一
2、半以上患者在24小时内出新浸润 肺外创伤患者可以在数天到1周内出现浸润 80%以上的患者1周内发生肺部浸润 双肺浸润影 肺梗塞 肺不张 肺水肿 胸腔积液 肺泡出血等 无左心功能受累的证据难以掌握,ARDS诊断的困惑,现行诊断标准的敏感性和特异性? 中度敏感和特异 临床、影像和病理学诊断的差异 ARDS病因的异质性决定诊断的困难性 感染性(细菌、病毒、真菌) 非感染(药物中毒、免疫损伤等) 肺外与肺内因素,58例DAD患者的主要病因,感染性疾病13例(22%) 急性间质性肺炎(AIP)12例(21%) 移植后非感染性肺部并发症10例(17%) 结缔组织病9例(16%) IPF急性加重7例(12%
3、) 药物性肺损伤6例(10%) 放射性肺炎1例(2%),CMV pneumonia,Virus pneumonia,SARS,器官移植后肺脏非感染性并发症,念珠菌性肺炎合并ARDS,弥漫性肺泡出血,Pulmonary and extra Pulmonary ARDS,内源性ARDS,外源性ARDS,病例讨论,男性,56岁 确诊为何杰金淋巴瘤5月余 行ABVD方案化疗4周期 化疗结束12天后出现发热、咳嗽、气短 入院后迅速发展为呼吸衰竭行气管插管 经验性应用激素和抗生素5d后脱机 入院化验:WBC18.2G,N84%,L11%,E1%,胸腔镜辅助开胸肺活检病理,病理诊断 弥漫性肺泡损伤(DAD)
4、机化期 特征为肺泡上皮细胞和成纤维细胞增生 博莱霉素诱发肺损伤,治疗反应,治疗前,3个月后,病例报告,女性,57岁 因头痛、咳嗽、恶心2天入院 入院后外周血及骨穿确诊为急性单核细胞白血病(AML,M5) 患者病情进行性恶化 出现急性呼吸衰竭,行呼吸机支持,胸部影像学,可能诊断: 肺水肿?肺泡出血? 肺部感染?(病毒、细菌、真菌) ARDS?,BALF脱落细胞学检查,确诊为:白血病肺浸润,白血病肺浸润,文献报道尸检发生率24%-46% 影像表现缺乏特征性 小叶间隔增厚最常见 结节影、磨玻璃影、网格状改变也可见 与肺炎、肺水肿等鉴别困难 淋巴细胞白血病、AML(M5)肺浸润发生率高 外周血肿瘤细胞
5、数量与是否发生肺浸润并无密切相关 部分与化疗后细胞溶解性肺栓子形成有关 有创或无创呼吸支持+积极病因治疗可降低病死率,关于诊断的总结,病因的多样性决定了临床表现的复杂性 同一诊断标准难以包罗复杂的临床过程 现行的标准更适合流行病学研究 漏诊和过度诊断现象并存 病因治疗的重要性,关于糖皮质激素治疗ARDS的几点共识,(1)ARDS发病后24小时内给予大剂量甲基强的松龙(30mg/kg IV q6h)并不能降低ARDS患者的预后或降低死亡率,与激素应用相关的死亡率反而增高。 (2)对脓毒症(sepsis)患者应用大剂量大剂量甲基强的松龙(30mg/kg IV q6h)不能减少ARDS患者的发病率
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