肺栓塞.doc
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1、【诊断】PTE的临床表现多样,有时隐匿,缺乏特异性,确诊需特殊检查。检出PTE的关键是提高诊断意识,对有疑似表现、特别是高危人群中出现疑似表现者,应及时安排相应检查。诊断程序一般包括疑诊、确诊、求因三个步骤。(一)根据临床情况疑诊PTE(疑诊)如患者出现上述临床症状、体征,特别是存在前述危险因素的病例出现不明原因的呼吸困难、胸痛、晕厥、休克,或伴有单侧或双侧不对称性下肢肿胀、疼痛等,应进行如下检查:1.血浆D-二聚体(D-dimer)敏感性高而特异性差。急性PTE时升高。若其含量低于500g/L,有重要的排除诊断价值。酶联免疫吸附法(ELISA)是较为可靠的检测方法。2.动脉血气分析常表现为低
2、氧血症、低碳酸血症,肺泡-动脉血氧分压差P(A-a)O2增大,部分患者的血气结果可以正常。3.心电图l 大多数病例表现有非特异性的心电图异常l 最常见的改变为窦性心动过速l 当有肺动脉及右心压力升高时,可出现V1V4的T波倒置和ST段异常、SQT征(即导联S波加深,导联出现Q/q波及T波倒置)、完全或不完全性右束支传导阻滞、肺型P波、电轴右偏及顺钟向转位等l 对心电图改变,需作动态观察,注意与急性冠状动脉综合征相鉴别4.X线胸片可显示:l 肺动脉阻塞征:区域性肺纹理变细、稀疏或消失,肺野透亮度增加;l 肺动脉高压征及右心扩大征:右下肺动脉干增宽或伴截断征,肺动脉段膨隆以及右心室扩大;l 肺组织
3、继发改变:肺野局部片状阴影,尖端指向肺门的楔形阴影,肺不张或膨胀不全,肺不张侧可见横膈抬高,有时合并少至中量胸腔积液意义:X线胸片对鉴别其他胸部疾病有重要帮助5.超声心动图在提示PTE、除外其他心血管疾患、进行性急性PTE危险度分层方面有重要价值对于严重的PTE病例,可以发现右心室壁局部运动幅度降低;右心室和(或)右心房扩大;室间隔左移和运动异常;近端肺动脉扩张;三尖瓣反流速度增快;下腔静脉扩张,吸气时不萎陷。若在右心房或右心室发现血栓,同时患者的临床表现符合PTE,可作出诊断。超声检查偶可因发现肺动脉近端的血栓而直接确诊。若存在慢性血栓栓塞性肺动脉高压,可见右心室壁肥厚。6.下肢深静脉超声检
4、查下肢为DVT最多发部位,超声检查为诊断DVT最简便的方法,若阳性可以诊断DVT,同时对PTE有重要提示意义。(二)对疑诊病例进一步明确诊断(确诊)在临床表现和初步检查提示PTE的情况下,应安排PTE的确诊检查,包括以下4项,其中1项阳性即可明确诊断。1.螺旋CT是目前最常用的PTE确诊手段。采用特殊操作技术进行CT肺动脉造影(CTPA),能够准确发现段以上肺动脉内的血栓。直接征象:肺动脉内的低密度充盈缺损,部分或完全包围在不透光的血流之间(轨道征),或者呈完全充盈缺损,远端血管不显影;间接征象:肺野楔形密度增高影,条带状高密度区或盘状肺不张,中心肺动脉扩张及远端血管分支减少或消失(图2-8-
5、2)。2.放射性核素肺通气/血流灌注扫描是PTE的重要诊断方法。典型征象是呈肺段分布的肺血流灌注缺损,并与通气显像不匹配。一般可将扫描结果分为三类:高度可能:其征象为至少2个或更多肺段的局部灌注缺损,而该部位通气良好或X线胸片无异常;正常或接近正常;非诊断性异常:其征象介于高度可能与正常之间。若结果呈高度可能,具有诊断意义。3.磁共振显像(MRI)MRI肺动脉造影(MRPA)对段以上肺动脉内血栓的诊断敏感性和特异性均较高。另可用于对碘造影剂过敏的患者。4.肺动脉造影为诊断PTE的经典与参比方法。直接征象有肺动脉内造影剂充盈缺损,伴或不伴轨道征的血流阻断;间接征象有肺动脉造影剂流动缓慢,局部低灌
6、注,静脉回流延迟等。属有创性检查技术,有发生致命性或严重并发症的可能性,故应严格掌握其适应证。(三)寻找PTE的成因和危险因素(求因)1.明确有无DVT对某一病例只要疑诊PTE,无论其是否有DVT症状,均应进行体检,并行深静脉超声、放射性核素或X线静脉造影、CT静脉造影(CTV)、MRI静脉造影(MRV)、肢体阻抗容积图(IPG)等检查,以帮助明确是否存在DVT及栓子的来源。2.寻找发生DVT和PTE的诱发因素如制动、创伤、肿瘤、长期口服避孕药等同时要注意患者有无易栓倾向,尤其是对于40岁以下的患者,应做易栓症方面的检查对年龄小于50岁的复发性PTE或有突出VTE家族史的患者,应考虑易栓症的可
7、能性对不明原因的PTE患者,应对隐源性肿瘤进行筛查【PTE的临床分型】(一)急性肺血栓栓塞症1.大面积PTE(massivePTE)临床上以休克和低血压为主要表现,即体循环动脉收缩压90mmHg,或较基础值下降幅度40mmHg,持续15分钟以上。须除外新发生的心律失常、低血容量或感染中毒症等其他原因所致的血压下降。2.非大面积PTE(non-massivePTE)不符合以上大而积PTE的标准,即未出现休克和低血压的PTE。非大面积PTE中有一部分病例临床上出现右心功能不全,或超声心动图表现有右心室运动功能减弱(右心室前壁运动幅度25mmHg,活动后肺动脉平均压30mmHg;超声心动图检查示右心
8、室壁增厚(右心室游离壁厚度5mm),符合慢性肺源性心脏病的诊断标准。【鉴别诊断】由于PTE的临床表现缺乏特异性,易与其他疾病相混淆,以至临床上漏诊与误诊率极高。做好PTE的鉴别诊断,对及时检出、诊断PTE有重要意义。(一)冠状动脉粥样硬化性心脏病(冠心病)一部分PTE患者因血流动力学变化,可出现冠状动脉供血不足,心肌缺氧,表现为胸闷、心绞痛样胸痛,心电图有心肌缺血样改变,易误诊为冠心病所致心绞痛或心肌梗死。冠心病有其自身发病特点,冠脉造影可见冠状动脉粥样硬化、管腔阻塞证据,心肌梗死时心电图和心肌酶水平有相应的特征性动态变化。需注意,PTE与冠心病有时可合并存在。(二)肺炎当PTE有咳嗽、咯血、
9、呼吸困难、胸膜炎样胸痛,出现肺不张、肺部阴影,尤其同时合并发热时,易被误诊为肺炎。肺炎有相应肺部和全身感染的表现,如咯脓性痰、寒战、高热、外周血白细胞显著增高、中性粒细胞比例增加等,抗菌治疗可获疗效。(三)特发性肺动脉高压等非血栓栓塞性肺动脉高压CTEPH通常肺动脉压力高,出现右心肥厚和右心衰竭,需与特发性肺动脉高压相鉴别。CTPA等检查显示CTEPH有肺动脉腔内阻塞的证据,放射性核素肺灌注扫描显示呈肺段分布的肺灌注缺损,而特发性肺动脉高压则无肺动脉腔内占位征,放射性核素肺灌注扫描正常或呈普遍放射性稀疏。CTEPH亦需与其他类型肺动脉高压相鉴别。(四)主动脉夹层PTE可表现胸痛,部分患者可出现
10、休克,需与主动脉夹层相鉴别。后者多有高血压,疼痛较剧烈,胸片常显示纵隔增宽,心血管超声和胸部CT造影检查可见主动脉夹层征象。(五)其他原因所致的胸腔积液PTE患者可出现胸膜炎样胸痛,合并胸腔积液,需与结核、肺炎、肿瘤、心功能衰竭等其他原因所致的胸腔积液相鉴别。其他疾病有其各自临床特点,胸腔积液检查常有助于作出鉴别。(六)其他原因所致的晕厥PTE有晕厥时,需与迷走反射性、脑血管性晕厥及心律失常等其他原因所致的晕厥相鉴别。(七)其他原因所致的休克PTE所致的休克属心外梗阻性休克,表现为动脉血压低而静脉压升高,需与心源性、低血容量性、血容量重新分布性休克等相鉴别。【治疗方案及原则】(一)一般处理与呼
11、吸循环支持治疗对高度疑诊或确诊PTE的患者,应进行严密监护,监测呼吸、心率、血压、静脉压、心电图及动脉血气的变化;卧床休息,保持大便通畅,避免用力,以免促进深静脉血栓脱落;可适当使用镇静、止痛、镇咳等相应的对症治疗。采用经鼻导管或面罩吸氧,以纠正低氧血症。对于出现右心功能不全但血压正常者,可使用多巴酚丁胺和多巴胺;若出现血压下降,可增大剂量或使用其他血管加压药物,如去甲肾上腺素等。(二)溶栓治疗l 主要适用于高危(大面积)PTE病例(有明显呼吸困难、胸痛、低氧血症等)l 对于部分中危(次大面积)PTE,若无禁忌证可考虑溶栓,但存在争议,次大面积PTE的溶栓适应症仍有待确定;l 对于血压和右心室
12、运动功能均正常的病例,不宜溶栓l 溶栓的时间窗一般定为14天以内,但若近期有新发PTE征象可适当延长l 溶栓应尽可能在PTE确诊的前提下慎重进行l 对有明确溶栓指征的病例宜尽早开始溶栓溶栓治疗的禁忌症:1. 绝对禁忌证:活动性内出血、近期自发性颅内出血2. 相对禁忌证:l 2周内的大手术、分娩、有创检查(如器官活检、不能压迫止血部位的血管穿刺);l 10天内的胃肠道出血;l 15天内的严重创伤;l 1个月内的神经外科或眼科手术;l 难于控制的重度高血压(收缩压180mmHg,舒张压110mmHg);l 3个月内的缺血性脑卒中;l 创伤性心肺复苏;l 血小板计数100109/L;l 抗凝过程(如
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