腹水系指腹腔内游离液体的过量积聚.doc
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1、。腹水系指腹腔内游离液体的过量积聚在正常状态下腹腔内约有ml液对肠道起润滑作用在任何病理情况下导致的腹腔内液量增加超过ml即称为腹水腹水是许多疾病的种临床表现产生腹水的原因很多较为常见的有心脏疾病肝脏疾病肾脏疾病腹膜疾病营养障 恶性肿瘤结缔组织病等以往诊断腹水主要依靠腹部叩诊出现移动性浊音即可诊断为腹水小量腹水(ml以内)只能在肘膝位时叩诊脐部才能出现浊音诊断较为困难中等量腹水可有明显的移动性浊音大量的腹水有腹型的改变及波动感般诊断不难目前对小量腹水的诊断可借助B型超声等辅助检查来确诊腹水的诊断很少有漏诊者对腹水性质的诊断除根据腹水的外观来判断外主要依靠化验室检查。病因分类()心血管疾病慢性充
2、血性右心衰竭心包炎:如渗出性心包炎慢性缩窄性心包炎瘦型克山病()肝脏疾病病毒性肝炎肝硬化肝脏肿瘤肝脏血管疾病()肝静脉阻塞综合征()门静脉血栓形成()下腔静脉阻塞综合征()腹膜疾病腹膜炎 如渗出性结核性腹膜炎急性胰腺炎并发腹膜炎肺吸虫性腹膜炎播散性红斑狼疮性腹炎胆固醇性腹膜炎肉芽肿性腹炎糖衣肝腹膜肿瘤 腹膜的转移瘤腹膜间皮瘤()肾脏疾病慢性肾炎肾病型肾病综合征()营养障碍性腹水低蛋白血症()其他原因乳糜性腹水甲状腺功能减退梅格斯(Meigs)综合征机 理细胞外液量增多导致组织间液增多细胞外液量增多是由于钢水滞留所致钠水潴留的基本机理是球管失平衡而导致的肾排钠和排水减少这种钠水潴留有原发和继发两
3、大类()原发性肾脏排钠排水量减少肾脏原发疾病使肾小球滤过量下降而肾小管的重吸收不减少使肾排钠排水减少导致钠水储留()继发性肾脏排钠排水量减少肾小球滤过钠水减少:任何原因使有效循环血量减少时可使肾血流量减少肾小球滤过率下降肾小管重吸收销增多:近曲小管重吸收钠水增多当有效循环血量减少时利钠素的分泌减少;肾内物理因素的作用即肾小球滤过分数估(filtration fractionFF)的增加滤过分数=肾小球滤过率肾血浆流量当循环血量减少时肾小球的滤过率不如肾血浆流量下降明显因此肾小球的滤过分数增加此时由于无蛋白滤液相对增多流人肾小管周围毛细血管的血液中血浆蛋白的浓度也就相对增高而管周毛细血管的流体静
4、压则下降这两个因素都促进近曲小管对钠水的重吸收远曲小管和集合管重吸收销水增加由于有效血循环量下降引起醛固酮的增加抗利尿素增加致钠水潴留血管内外液体交换失衡导致组织间液增多组织间液生成和回收的平衡受血管内外诸因素的调控这些因素之的失常或两个以上同时或先后失常就可使血管内外液体交换失衡引起组织间液生成过多或回收过少或两者兼有其结果都可导致组织间液过多的积聚而形成腹水这些调控因素有:( )毛细血管有效流体静压增高()有效胶体渗透压下降 有效胶体渗透压下降的原因有:血浆蛋白浓度下降微血管壁的通透性增加血浆蛋白外渗组织间液中蛋白积聚()淋巴液回流受阻以及以上诸多因素使多出的液体积聚于组织间隙便形成水肿这
5、些液体游离至腹腔便形成腹水不同的疾病腹水形成的基本因素相同在发生机理上可略有不同心肾性腹水的形成机理 参见第章肝硬化腹水 形成的机理较为复杂腹水形成的主要因素有门静脉高压引起的循环动力学改变淋巴循环障碍低蛋白血症继发性的肾功能障碍以及醛固酮和抗利尿激素的增加目前有种学说可用来解释腹水发生机理即充盈不足学说泛溢学说及周围动脉扩张学说( )充盈不足学说:认为肝血液流出道受阻门脉及肝窦压增高导致的门脉系及其引流的脏器血管床淤血液体静压增加加上低蛋白血症所致的胶体渗透压降低维系门脉系肝内毛细血管液体交换平衡的Starillg力严重失衡液体从肝窦漏人Disse间隙形成淋巴液肝淋巴液从肝表面淋巴管及肠浆膜
6、面漏出即形成腹水腹水形成以后有效血容量减少醛固酮增加抗利尿素增加致钠水储留腹水形成在先门脉高压低蛋白血症淋巴回流量增加为腹水形成的始动因素水钠储留在后是维持腹水持续发展的因素()泛溢学说:年Lieberman等发现不论有无腹水肝硬化患者血容量都高于非肝硬化者该学说认为肝硬化腹水形成之前就已有钠水储留血容量扩张淋巴液流量增加“泛溢”于腹腔内钠水储留是腹水形成的始动因素导致钠水储留的始动因素为肝肾反射随肝硬化形成肝内压升高肝内低压力感受器激活肾交感传出神经后通过直接促进肾小管对销的重吸收增加肾素活性以及降低肾血流量肾小球滤过率等途径使肾对销排泄障碍结果导致销摊留()周围动脉扩张学说:年 Shrie
7、r等首先提出这学说认为肝硬化腹水形成前首先有周围动脉扩张有效循环血量相对减少激活缩血管物质钠水储留系统和交感神经RAAS血管加压素(AVP)使肾血管收缩水钠满留最终形成腹水周围动脉扩张是肝硬化钠水储留的始动因素引起周围动脉扩张的因素在肝硬化腹水的形成中起中心作用导致动脉扩张的因素有:扩血管物质(氧化氮胰高血糖素前列腺素r氨基酪酸(GABA)血管活性肽胆酸内毒素及组胺等)增加血管对内源性缩血管物质(去甲肾上腺素血管紧张素等)的敏感性减低腹膜疾病引起的腹水 是由于腹膜的炎性渗出及恶性肿瘤的浸润所致乳糜性腹水是由于胸导管阻塞所致多见于丝虫病腹水诊断: 病 史不同病因引起的腹水都具有各原发病的病史如由
8、心脏病引起的腹水往往有劳力性呼吸困难心摩活动后下肢水肿夜间睡眠常取高枕位或半坐位以往的就医史常能帮助诊断由肝脏病引起的腹水多有肝炎或慢性肝病史体格检查对腹水的体格检查除有移动性浊音外常有原发病的体征由心脏疾病引起的腹水查体时可见有发组周围水肿颈静脉怒张心脏扩大J心前区震颤肝脾肿大心律失常J心瓣膜杂音等体征肝脏疾病常有面色晦暗或萎黄元光泽皮肤巩膜黄染面部颈部或胸部可有蜘蛛瘟或有肝掌腹壁静脉曲张肝脾肿大等体征肾脏疾病引起的腹水可有面色苍白周围水肿等体征面色潮红发热腹部压痛腹壁有柔韧感可考虑结核性腹膜炎患者有消瘦恶病质淋巴结肿大或腹部有肿块多为恶性肿瘤实验室检查实验室检查常为发现病因的重要手段肝功能
9、受损低蛋白血症可提示有肝硬化大量蛋白尿血尿素氮及肌配升高提示肾功能受损免疫学检查对肝脏和肾脏疾病的诊断也有重要意义通过腹腔穿刺液的检查可确定腹水的性质和鉴别腹水的原因()般性检查外观 漏出液多为淡黄色稀薄透明渗出液可呈不同颜色或混浊不同病因的腹水可呈现不同的外观如化脓性感染呈黄色脓性或脓血性;绿脓杆菌感染腹水呈绿色;黄疽时呈黄色;血性腹水见于急性结核性腹膜炎恶性肿瘤;乳糜性腹水呈乳白色可自凝因为属非炎性产物故仍属漏出液相对密度 漏出液相对密度多在.以下;渗出液相对密度多在.以上凝块形成 渗出液内含有纤维蛋白原及组织细胞破坏释放的凝血活素故易凝结成块或絮状物()生化检查.部蛋白定性出valta)
10、试验 漏出液为阴性;渗出液为阳性定量漏出液小于 gL;渗出液大于 gL胰性腹水淀粉酶升高细菌学及组织细胞学检查 腹水离心后涂片染色可查到细菌抗酸染色可查到结核杆菌必要时可进行细菌培养或动物接种可在腹水中查瘤细胞对腹腔肿瘤的诊断非常必要其敏感度和特异性可达器械检查超声及口检查 不仅可显示少量的腹水还可显示肝脏的大小肝脏包膜的光滑度肝内占位性病变心脏的大小结构J心脏流人道及流出道的情况血流情况肾脏的大小形态结构等.心电图检查 可发现心律的变化心脏供血情况腹水鉴别诊断: 肝脏疾病()暴发性肝衰竭暴发性肝衰竭(falminant hepatic failure;FHF)系由多种原因引起的急性大量肝细胞
11、坏死或肝细胞内细胞器功能障碍在短时期内进展为肝性脑病的种综合征最初曾称为急性肝萎缩或急性肝坏死目前较为普遍地应用暴发性肝衰竭词由病毒性肝炎引起者称为暴发性肝炎或急性重症肝炎临床上分为:急性型在起病 d内出现肝性脑病;亚急性型起病 d或 d至周内出现肝性脑病;慢性型亦称慢性肝炎亚急性肝坏死是在慢性肝炎或肝硬化的基础上发生的亚急性肝坏死暴发胁衰竭常见的病因有感染性肝炎药物毒物代谢障碍等对于暴发性肝炎的诊断我国于年制定了暴发性肝衰竭的诊断标准可供参考:急性黄疽型肝炎起病 d内迅速出现神经精神症状(肝性脑病度以上症状)而排除其他原因者患者肝浊音界进行性缩小黄疽迅速加深肝功能异常(特别是凝血酶原时间延长
12、凝血酶原活性低于.;应重视昏迷前驱症状(行为反常性格改变意识障碍精神异常)以便做出早期诊断如果急性黄值型肝炎患者有严重消化道症状(如食欲缺乏频繁呕吐腹胀或呢逆)极度乏力同时出现昏迷前驱症状即应考虑本病即或黄疽很轻或无黄疽但肝功能明显异常又具有上述症状亦应考虑本病()肝硬化肝硬化是指各种原因作用于肝脏引起肝 脏的弥慢性损害使肝细胞变性坏死残存的肝细胞形成再生结节网状蛋白支撑结构蹋陷结缔组织增生形成纤维隔最终导致原有的肝小叶结构破坏形成假小叶临床有肝功能损伤门脉高压形成等表现引起肝硬化的病因很多但关于肝硬化腹水的形成机理临床表现及腹水的性质基本相似肝硬化的鉴别将在其他章节详述这里仅就肝硬化腹水的性
13、质诊断及有关腹水的鉴别诊断加以介绍肝硬化腹水的检测 肝硬化腹水是肝功能失代偿的重要表现元并发症的腹水为漏出液般为黄色或黄绿色大多清亮透明约轻度混浊平均相对密度.以下蛋白含量g/L白细胞数为(.l)X/L主要为上皮细胞中性粒细胞.葡萄糖ug/L;典型的原发性肝癌的影像学表现;无黄疽而yGIALP明显升高;其他器官有明确的转移病灶或有血性腹水或在腹水中找到癌细胞;明显的乙型病毒性肝炎血清学标记阳性的肝硬化肝血管疾病()肝静脉阻塞综合征(Budthohari Syn-drome;BCS)肝静脉肝段下腔静脉血栓或瘤栓膜性狭窄或闭塞出肝血流受阻致窦后性门脉高压最终形成腹水临床表现 肝静脉阻塞综合征的临床
14、表现与阻塞的部位有关肝静脉阻塞主要表现为腹痛肝脏肿大压痛及腹水下腔静脉阻塞者在肝静脉阻塞临床表现的基础上常伴有下肢水肿下肢溃疡色素沉甚至下肢静脉曲张等对肝静脉阻塞综合征的诊断主要依靠临床表现和必要的辅助检查急性肝静脉阻塞综合征大多数有腹痛肝肿大压痛和腹水联征慢性患者有肝肿大体侧支循环形成和腹水联征上腹部静脉曲张极为多见尤其是侧腹壁腹壁以外的前胸壁和腰背部浅静脉曲张更具有诊断意义可以通过以下检查进行诊断超声检查 腹部超声是肝静脉阻塞综合征的重要非创伤性检查实时超声:腹部B超可以对多数患者作出正确诊断诊断符合率可达肝静脉阻塞时可呈现狭窄扩张扭曲走行异常静脉壁增厚等;多普勒超声:多普勒超声对肝静脉阻
15、塞综合征有极其重要的诊断价值可准确的判断有无血流信号和血流方向Bolon等研究证实多普勒超声诊断肝静脉阻塞综合征的敏感性为 肝静脉和下腔静脉造影 是明确肝静脉阻塞综合征病变部位的最重要方法可经股静脉下腔静脉插管或经肝静脉插管也可通过腹腔动脉和肠系膜上动脉造影来明确诊断CT扫描检查 最具特征性的表现为肝静脉不显影(见于的患者人少部分患者为肝静脉扩张或充盈缺损Wb显像 肝静脉阻塞综合征时MRI可显示肝内淤血更重要的是可清晰的显示肝静脉和下腔静脉的开放状态甚至可以将血管内新鲜血栓极化血栓和瘤栓区别开来肝活检 通过腹腔镜或肝穿活组织检查可以发现肝组织有肝窦淤血出血坏死等特征性改变只要排除了心源性因素般
16、都可做出明显诊断()肝小静脉闭塞病(Venoocclusive disc-se of the liver;VOD)肝小静脉闭塞病是由某种原因导致的肝内中央静脉和小叶下静脉的内皮肿胀或纤维化从而引起管腔狭窄甚至闭塞临床上患者急剧出现肝区疼痛肝脏肿大压痛和腹水少数患者发展为肝硬化门脉高压本病主要病因为毗咯双烷生物碱(pyrrolizidine elklids),即野百合碱中毒某些植物如狗舌草或西门肺草草茶含有野百合碱其次为药物中毒如尿烷硫鸟着长春新碱阿糖胞昔流基瞟吟硫哇瞟吟等肝小静脉闭塞病的临床表现非常近似肝静脉阻塞综合征临床经过有急性期亚急性期和慢性期主要表现有静脉流出道梗阻而出现肝脏肿大腹水和
17、水肿急性型可突然起病上腹剧痛腹胀迅速出现腹水肝脏肿大压痛亚急性期可有持久性肝肿大反复出现腹水慢性期的表现同其他类型的肝硬化肝小静脉闭塞病的诊断比较困难如果临床症状典型应仔细寻找有关的病因如服用相关的草药史恶性肿瘤化疗史等肝静脉和(或)下腔静脉造影对本病的诊断价值有限肝小静脉闭塞病的诊断主要依赖肝活检腹腔镜直视下活检最具有诊断意义()门静脉血栓形成门静脉血栓是导致肝外门静脉高压的主要疾病门静脉血栓形成多继发于慢性肝病及腹腔的恶性肿瘤临床上根据发病急缓可分为急性型和慢性型急性型可有腹痛腹胀等症状慢性型与门静脉高压症状相似最常见病因为慢性肝病肝硬化原发性肝癌人腹腔的恶性肿瘤伤及手术后(脾切除术后静脉
18、手术后L周围器官的炎症脾静脉或肠系膜静脉血栓形成的蔓延真性红细胞增多症原发性小静脉硬化等本病的诊断依据为门静脉造影MCV多普勒超声对诊断也有帮助部分患者经手术探查方能确诊应与肝静脉阻塞及其他原因引起的上消化道出血脾脏增大及脾功能亢进相鉴别()下腔静脉阻塞综合征下腔静脉阻塞所导致的静脉血液回流受阻而出现的系列的临床表现称为下腔静脉阻塞综合征常见的病因有:血栓形成多由股静脉和骼静脉内血栓蔓延而来常继发于腹腔感染产后手术产伤等疾病;肿瘤肿瘤压迫或瘤栓;下肢静脉先天性畸形即静脉内隔膜形成本病的诊断可依据:患者有腹腔感染肿瘤或手术史;典型的临床症状和体征下腹壁静脉曲张血流由下向上;下肢静脉压比上肢静脉压
19、显著升高;下腔静脉造影和大隐静脉造影对诊断困难的病例有重要帮助考虑本病时须除外心力衰竭缩窄性心包炎慢性肾炎肝硬化及肝癌等腹膜疾病腹膜疾病可致腹水的病因主要由腹膜的炎症和腹膜的肿瘤()腹膜的炎症渗出性结核性腹膜炎 结核性腹膜炎是由结核杆菌引起的慢性弥漫性腹膜感染有报道l以上的结核性腹膜炎并发腹水称为渗出性结核性腹膜炎或腹水型结核性腹膜炎多见于青少年或青壮年女性多于男性主要临床表现为发烧盗汗食欲缺乏腹痛腹胀有腹壁柔韧感或有肿块渗出性结核性腹膜炎的诊断主要是依靠临床表现和腹水检查腹水检查:腹水为草黄色渗出液静置后自然凝固少数呈淡血性偶见乳糜性相对密度般超过. 蛋白含量在gL以上白细胞计数在 XIL以
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