他汀在卒中二级预防中的地位和作用.ppt
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1、他汀在卒中二级预防中 -地位和作用,中国卒中再发率高,二级预防有待改进,中国城市急诊卒中登记研究(n=1091)与加拿大卒中登记的比较,房颤,高血压,心肌梗死,糖尿病,高脂血症,卒中史/TIA史,吸烟,地区,中国,加拿大,构成比(),高 危 因 素,0.0,10.0,20.0,30.0,40.0,50.0,60.0,70.0,8.8,13.0,58.5,56.0,13.0,16.3,22.0,17.9,29.0,41.5,20.0,16.9,21.0,中国卒中事件急诊登记数据库( CARDs China )结果,以时间计算,每12秒有一个中国人发生卒中 每21秒有一个中国人死于卒中,复发造成的
2、残疾和死亡是倍增的,脑卒中发作,脑卒中复发,脑卒中复发,Adapted with permission from Amarenco P et al. Stroke. 2004;35:2902-2909.,他汀更好,对照更好,他汀试验降低脑卒中的荟萃分析,在26个试验中,他汀治疗使卒中降低21% (P.0001),试验,N,有卒中/TIA病史(n),有卒中/TIA病史(%),有脑血管病史的患者 来自CARE、LIPID和WOSCOPS的总数据 由百分比计算得出 TIA:短暂脑缺血发作; PPP:普伐他汀研究综合分析 TNT:LaRosa JC et al. N Engl J Med. 2005;
3、352:1425-1435.; IDEAL: Pedersen TR et al. JAMA. 2005;294:2437-2445; ASCOT-LLA: Sever PS et al. Lancet. 2003;361:1149-1158; PPP: Byington RP et al. Circulation.2001;103:387-392; HPS: Hert Protection Study Collaborative Group. Lancet. 2004;363:757-767.,既往他汀研究入选患者中有脑卒中史者极少,Heart Protection Study Collab
4、orative Group. Lancet. 2004;363:757-767.,* P.05.,N events =169,N events =275,N events =170,N events =415,HPS二级预防 未显示辛伐他汀40mg/日能够预防再发卒中,HPS一级预防: 辛伐他汀40mg可以使LDL-C降低48%,显著降低首发卒中减少25%,老年人群达29%,2006年医学界的十大要事之一:,首次证实他汀在卒中二级预防中的作用,The SPARCL Investigators. N Engl J Med 2006;355:549-559.,阿托伐他汀 80 mg/ 天,安慰剂,
5、540个主要终点事件 平均随访5年,入选患者,全球200多个中心 6个月内发生过卒中或TIA 无CHD史 LDL-C100mg/dl并190mg/dl,SPARCL:研究设计,4732名患者,双盲阶段,主要终点 致死或非致死脑卒中,TIA短暂性脑缺血;CHD冠心病;LDL-C低密度脂蛋白胆固醇 The SPARCL Investigators. Cerebrovasc Dis. 2003;16:389-395,安慰剂129mg/dl,阿托伐他汀73mg/dl,治疗后平均LDL-C水平,-7%,-38%,140,120,60,20,0,百平均LDL-C(mg/dl),100,80,40,随访期间
6、LDL-C变化,基线LDL-C:133mg/dl,1%,*治疗效果使用COX比率风险模型对地域、入选时的事件、从入选时事件开始的时间、性别和基线年龄均进行了预设分析调整,The SPARCL Investigators. N Engl J Med 2006;355:549-559.,主要终点:致死或非致死卒中,16,12,8,4,0,致死或非致死卒中(%),随机分组后时间(年),0,1,2,3,4,5,6,安慰剂,阿托伐他汀,16,调整后HR(95%CI)*=0.84(0.71,0.99), P=0.03,*治疗效果使用COX比率风险模型对地域、入选时的事件、从入选时事件开始的时间、性别和基线
7、年龄均进行了预设分析调整,The SPARCL Investigators. N Engl J Med 2006;355:549-559.,次要终点:卒中或TIA,23,随机分组后时间(年),0,1,2,3,4,5,6,25,20,15,10,5,卒中或TIA(%),0,*治疗效果使用COX比率风险模型对地域、入选时的事件、从入选时事件开始的时间、性别和基线年龄均进行了预设分析调整,安慰剂,阿托伐他汀,调整后HR(95%CI)*=0.77(0.67,0.88), P0.001,The SPARCL Investigators. N Engl J Med 2006;355:549-559.,次要
8、终点: 主要冠脉事件风险降低35%,Amarenco P, et al. N Engl J Med. 2006;355:549-559.,8,6,4,2,主要冠脉事件(%),0,0,1,2,3,4,5,6,随机分组后时间(年),安慰剂,阿托伐他汀,35,HR, 0.65(95%CI, 0.49-0.87), P=0.003,8,卒中二级预防危险分层及LDL-C目标值,其它缺血性卒中或TIA,缺血性卒中或TIA,伴以下任一危险因素: 糖尿病 冠心病 代谢综合征 未戒断吸烟 颅内外动脉粥样硬化斑块证据,缺血性卒中或TIA,属于以下 任一种情况: 有动脉-动脉栓塞证据 有脑动脉粥样硬化易损斑块证据,
9、临床描述,强化降脂,2.1mmol/L (80mg/dl),极高危(II),强化降脂,立即启动,标准降脂,2.6mmol/L (100mg/dl),高危,LDL-C 目标值,他汀 治疗方案,启动他汀 的LDL-C,危险分层,极 高 危 (I),极 高 危 (II),高危,2.6mmol/L (100mg/dl) 或 降低幅度 30-40%,40%,基于SPARCL 研究证据, AHA/ASA新指南进一步扩大了他汀强化干预人群,2006卒中二级预防指南,2008年更新指南,伴高胆固醇的卒中/TIA者,如共病CHD或为动脉粥样硬化病因者,他汀降LDL-C的目标值为100mg/dl,对合并多种危险因
10、素的极高危患者LDL-C 70mg/dl。,基于SPARCL研究的证据,对于动脉粥样硬化性卒中/TIA而无冠心病者,推荐强化降脂治疗,以降低卒中和心血管事件风险。,Adams RJ, et al. Stroke. 2008;39.,缺血性卒中,20% 大动脉粥样硬化 颅外段 12% 颅内段 8%,20-25% 心脏病 AF 瓣膜病,20-25% 小血管病 穿支动脉闭塞,5% 其他 夹层,血管炎 高凝,偏头痛,25-30% 隐源性,血流动力学梗死 动脉-动脉栓塞 局部血栓形成,心源性栓塞,腔隙梗死 白质稀疏,不同机制 不同形态,Goldstein et al. Neurology. 2007,S
11、PARCL卒中亚型分析阿托伐他汀一致性降低 各缺血性卒中亚型的再发卒中风险,16,30,29,25,23,出血性组,HR:0.70(0.49,1.02),HR:0.81(0.57,1.17),HR:0.85(0.64,1.12),HR:0.87(0.61,1.24),HR: 3.24(1.01-10.4),各亚型(非心源性)缺血性卒中患者的再发卒中风险的变化,多因素回归分析模型: 基线特征及血压变化与出血性卒中风险,治疗 X 入选事件相互作用,P=0.20 治疗 X 高血压相互作用,P=0.25,前期高血压:SBP 120-139 或 DBP 80-89 1期高血压: SBP 140-159
12、或 DBP 90-99 2期高血压: SBP 160 或 DBP 100,稳定/逆转斑块 巨噬细胞 平滑肌细胞 免疫反应 脂质核心 氧化LDL,改善内皮细胞功能 减少血流应激 减少血小板聚集 抗栓 增强纤溶,降低LDL-C 获益35-80%,降压 减少心梗 减少左室附壁血栓,他汀,他汀类药物预防卒中的机制,他汀降LDL-C幅度比较,164项他汀研究荟萃分析:,Law MR, et al. BMJ. 2003;326:1-7,瑞舒伐他汀5mg阿托伐他汀10mg辛伐他汀40mg洛伐他汀40mg普伐他汀80mg氟伐他汀80mg相同临床获益,?,?,?,?,?,?,LDL-C降低幅度相同临床获益相同,
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- 二级 预防 中的 地位 作用
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