NSTEACS的诊断和治疗——齐国先.ppt
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1、NSTEACS的诊断和治疗,中国医科大学一院 心内科 齐国先,急性冠脉综合征 (ACS) 定义,稳定型心绞痛 不稳定型心绞痛 (UA) 非ST抬高型心梗(NSTEMI) ST段抬高型心梗(STEMI),ACS 诊断,血管腔,心电图,心肌酶谱,预后严重性,诊断,CK MB 或肌钙蛋白,ST段抬高心梗,猝死,肌钙蛋白升高或不升高,不稳定心绞痛,非ST段抬高心梗,进展为ST段抬高心梗,血管完全闭塞,血管未完全闭塞,ST段持续抬高的 急性冠脉综合征,非ST段持续抬高的 急性冠脉综合征,1Thom T, et al. Circulation. 2006;113:85-151. 2Fox KAA, et
2、al. Heart. 2004;90:603-9.,心肌梗死(MI),STEMI,NSTEMI,UA,死亡的风险: 58%2 1215%2 (6个月),ACS疾病谱,NSTEACS,NSTEMI危险性并不低于STEMI!,Euro Heart Survey Programme ESC Quality Assurance Programme to Improve Cardiac Care in Euroe,NSTEMI 出院后死亡率高于STEMI,Euro Heart Survey Programme ESC Quality Assurance Programme to Improve Card
3、iac Care in Euroe,诊断 危险性评估 治疗 处理策略,早期评估的主要内容,临床病史 症状与体征 ECG 肌钙蛋白水平 超声心动图 急性冠脉综合征风险评分,TIMI 风险评分 GRACE 风险评分 POURSUIT 风险评分,临床采用的风险评分,TIMI 风险评分,年龄 65 岁; 3 冠心病的危险因子(糖尿病、高血压、家族史、脂质异常、吸烟) 已知患冠心病(血管造影50%阻塞; 以前有 PTCA/CABG史) 入院前7天内使用阿司匹林 24小时内心绞痛发作 2次 ST 偏离 0.5mm 心肌标记物升高 低危 0-2分 中危 3-4分 高危 5-7分,Antman EM, et
4、al. JAMA. 2000;284:83542.,TIMI 评分与预后,事件发生率 * (%),TIMI 评分 (第14天),* 死亡, MI, 急性血运重建,Antman EM, et al. JAMA. 2000;284:83542.,低危,中危,高危,GRACE风险评分,病 史 年龄 临床表现 心率 收缩压 肌酐升高 心衰 心脏停搏 标记物升高 ST 段改变,http:/www.outcome.org/grace Canada HA,UA/NSTEMI的危险分层,ACC/AHA2007,ACS治疗策略,阻止疾病进展 阻止心肌缺血发展 恢复并维持心脏血流 STEMI的治疗目标: 再灌注:
5、溶栓,PCI 抗血栓形成:抗凝,抗血小板 减少心肌需氧: 硝酸甘油, Beta受体阻滞剂 再灌注是基石 时间就是心肌 UA/NSTEMI的治疗目标: 抗血栓形成:抗凝,抗血小板 减少心肌需氧: 硝酸甘油, Beta受体阻滞剂 血管重建 长期二级预防,症状出现,ACS诊断,低危,保守治疗,危险分层(TIMI、GRACE评分),高危,有创性治疗,低危,保守治疗,高危,有创性治疗,低危,保守治疗,高危,有创性治疗(PCI/CABG),NSTEMI的治疗: 2007年ACC/AHA和ESC指南更新的内容和依据基于危险评估,分层治疗,NSTE ACS 患者诊疗流程,胸痛特点 物理检查 CAD 可能性 心
6、电图(ST段),初次评估,其他诊断,STEMI:再通,可能为ACS,抗心绞痛治疗有效 常规生化检测,包括肌钙蛋白(发病时及发病后 6 12 h)及其他标志物(D- dimer, BNP) 重复或持续监测 ST 段 计算危险性评分 鉴别诊断:超声心动图、CT、MRI、核技术,确 诊,紧急介入,难治性心绞痛或 ST 段改变( 2 mm)的再发性心绞痛或抗心绞痛治疗后仍出现T波倒置 心衰症状或血液动力学不稳定 (发生休克) 威及生命的心律失常(VF / VT),早期介入 72h,肌钙蛋白升高 ST 段或 T 波动态改变(有或无症状) 糖尿病 左心室功能降低(EF 35%) 肾功能衰竭(肌苷清除率 3
7、0 ml / min) MI 后早期复发心绞痛(- A) PCI 后 6 个月内心绞痛 CABG 后心绞痛,不介入 / 择期介入,无复发性胸痛 无心力衰竭症状 无最新心电图改变(入院及入院后6 12 h) 无肌钙蛋白升高(入院及入院后 6 12 h),早期介入治疗 vs 保守治疗,临床获益 odds 比值:0.84(95% CI 0.73 0.97),早期介入治疗 vs 保守治疗,早期介入治疗应用推荐,推荐对于难治性心绞痛 + 动态 ST 段偏离,危及生命的心律失常或血液动力学不稳定的患者进行紧急冠脉造影( - B) 对中危或高危患者,进行早期冠脉造影(- A) 对于有肾功能不全的患者,建议行
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