PCI围手术期强化他汀治疗策略.ppt
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1、PCI围手术期强化他汀治疗策略,霍 勇 北京大学第一医院,PCI围手术期心肌损伤日益受到关注,PCI术后的心肌损伤(CK-MB升高)高达40% 虽然很多患者无症状、无心功能改变,但即使轻微的CK-MB升高也与死亡率增加有关,Pasceri V, et al. Circulation. 2004;110:674-678,近年,多项研究显示PCI围手术期使用他汀 显著降低围手术期心梗,改善手术预后,ARMYDA系列研究 ARMYDA-1 ARMYDA-3 ARMYDA-ACS ARMYDA-RECAPTURE NAPLES I NAPLES II,PCI围手术期患者如何使用他汀? 从研究证据中探寻
2、策略,ARMYDA 系列研究背景介绍,意大利(Patti教授等) 独立研究 围手术期应用药物(氯吡格雷、阿托伐他汀)对预后的影响? 2004年陆续发表,AMYDA系列研究 丰富了介入治疗患者围手术期他汀治疗的证据,ARMYDA-1: 之前未使用他汀的SAP患者,术前服用阿托伐他汀40mg/日共7天,是否显著减少介入治疗患者的心肌损伤?,2004,2005,2006,2007,ARMYDA2: 术前4-8小时高剂量氯吡格雷是否减少介入治疗患者术后30天的死亡、心梗和血管重建?,ARMYDA-3: 之前未使用他汀的CHD患者,术前服用阿托伐他汀40mg/日共7天,是否减少心脏手术患者的房颤发生率?
3、,ARMYDA-ACS: ACS患者术前12小时阿托伐他汀80mg(术前2小时40mg)及大剂量氯吡格雷治疗,是否改善术后30天时的预后?,Pasceri V, et al. Circulation. 2004;110:674-678 Patti G, et al. Circulation. 2005;111:2099-2106 Patti G, et al. Circulation. 2006;114:1455-1461 Patti G, et al. J Am Coll Cardiol 2007;49:12721278,2008,2009,ARMYDA-RECAPTURE: 之前服用他汀的
4、CHD或ACS患者,术前12小时阿托伐他汀80mg(术前2小时40mg)是否减少术后30天的死亡、MI、TVR?,ARMYDA-1 ARMYDA-3 NAPLES I,PCI术前3-7天 服用他汀,NAPLES II,PCI术前 负荷量他汀,ARMYDA-ACS ARMYDA-RECAPTURE,PCI术前负荷量他汀,术后继续他汀治疗1个月,对围手术心梗和房颤的影响,对围手术期心梗的影响,对术后30天预后的影响,对目前研究证据的分类,ARMYDA-1 ARMYDA-3 NAPLES I,PCI术前3-7天 服用他汀,NAPLES II,PCI术前 负荷量他汀,ARMYDA-ACS ARMYDA
5、-RECAPTURE,PCI术前负荷量他汀,术后继续他汀治疗1个月,对围手术心梗和房颤的影响,对围手术期心梗的影响,对术后30天预后的影响,介入前、介入后8小时、24小时检测 CK-MB/ TnI / 肌红蛋白,阿托伐他汀 (n=76) 40 mg/d 7 d,安慰剂组 (n=77),稳定心绞痛,择期PCI 既往未使用他汀 N=153,开始:2002. 9,结束:2004.3,主要终点:心肌梗死的发生 (CK-MB2XUNL),Pasceri V, et al. Circulation. 2004;110:674-678,ARMYDA-1:术前7天服用阿托伐他汀 是否可降低PCI术后心肌梗死发
6、生?,前瞻性、随机、双盲、对照研究,Pasceri V, et al. Circulation. 2004;110:674-678,P=0.006,P=0.001,1-2ULN,5ULN,安慰剂,阿托伐他汀,安慰剂,阿托伐他汀,0,10,20,30,40,CK-MB(),0,10,20,30,40,TnI(),CK-MB,肌钙蛋白,50,ARMYDA-1:阿托伐他汀组心肌标志物升高者明显少于安慰剂组,2-5ULN,ARMYDA-1:多因素分析显示,术前服用阿托伐他汀是围手术期心肌损伤减少的唯一因素,发生心肌梗死的比值比(OR),0,2,3,4,1,受体阻滞剂,b-a受体拮抗剂,ACEI,阿托伐
7、他汀,Pasceri V, et al. Circulation. 2004;110:674-678,多变量分析显示: 阿托伐他汀治疗显著降低了围手术期的MI (OR 0.19, 95% CI 0.050.57);而 受体阻滞剂、GP IIb/IIIa抑制剂和ACEI治疗不能降低风险。,ARMYDA-3:术前7天服用阿托伐他汀 是否减少心脏手术患者发生房颤的风险?,Patti G, et al. Circulation. 2006;114:1455-1461.,入选患者 (n=200),在体外循环下行择期心脏手术 术前无房颤 未接受他汀治疗,阿托伐他汀40mg/d (n=101),安慰剂 (n
8、=99),手术,阿托伐他汀: 院内发生房颤,安慰剂: 院内发生房颤,随机分组,开放标签,次要终点:30天内发生主要心脑血管不良事件,主要终点,主要终点,随机、前瞻性、双盲、安慰剂对照研究,ARMYDA-3: 阿托伐他汀可显著降低心脏手术后房颤风险,P=0.003,Patti G, et al. Circulation. 2006;114:1455-1461.,术后时间(天),阿托伐他汀,安慰剂,1,2,3,7,14,21,30,0,20,40,60,80,100,无房颤生存率(),65%,43%,2.5(1.2-5.0) 0.02 3.9(1.1-14) 0.039 1.2(0.50-2.7)
9、 0.74 1.6(0.21-12.7) 0.65 2.6(1.1-6.0) 0.023 1.6(0.73-3.3) 0.26 0.19(0.08-0.44) 0.0001 1.4(0.59-3.2) 0.46 2.4(0.9-6.0) 0.08 0.39(0.18-0.85) 0.017 2.0(1.2-7.0) 0.01 0.10(0.02-0.75) 0.0001,Patti G, et al. Circulation. 2006;114:1455-1461.,0,0.5,1,2,3,4,5,术后房颤的比值比,年龄65岁,高血压,糖尿病,慢性心力衰竭,主动脉粥样硬化,左房扩大,受体阻滞剂
10、,正性肌力药,双腔插管,阿托伐他汀,CRP166mg/L,阿托伐他汀受体阻滞剂,OR(95%CI),P值,ARMYDA-3:多因素分析显示,阿托伐他汀使心脏手术后房颤风险降低61%,ARMYDA-3的结果可能会影响接受心脏手术患者围手术期管理,他汀包括: 阿托伐他汀 29% (平均剂量 = 22 9mg/d); 普伐他汀 29% (平均剂量 = 32 10 mg/d); 辛伐他汀 39% (平均剂量 = 24 9 mg/d); 氟伐他汀 3% (80 mg/d).,NAPLES I: 评估PCI术前3天他汀治疗对围手期MI的影响,入选患者(n=451),非Q波MI 准备行择期PCI 之前未服用
11、他汀,术前3天,随机,他汀治疗,非他汀治疗(对照),研究终点:术后6、12小时非Q波心梗发生率(定义为单纯CK-MB升高5ULN ,或伴有心绞痛、ST段或T波异常),Briguori C et al. Eur Heart J 2004;25:1822-8,NAPLES I: PCI术前3天他汀治疗显著降低围手期心肌梗死,Briguori C et al. Eur Heart J 2004;25:1822-8,CK-MB5ULN的患者比例,cTnl5ULN的患者比例,小结,对于之前未服用他汀的患者,PCI术前3-7天预先使用阿托伐他汀治疗可保护心肌,显著降低围手术期心梗和房颤风险 PCI术前数天
12、使用他汀,可作为常规治疗用于即将接受介入术的患者,Pasceri V, et al. Circulation. 2004;110:674-678,2008年 加拿大AMI治疗质量监测指标制定小组建议:ACS患者不论血脂水平均应立即启动他汀治疗,入院后24小时内血脂检测结果已不是ACS的患者他汀治疗的前提,不论患者血脂水平如何都应立即启动他汀治疗,CMAJ October 21, 2008; 179 (9),ARMYDA-1 ARMYDA-3 NAPLES I,PCI术前3-7天 服用他汀,NAPLES II,PCI术前 负荷量他汀,ARMYDA-ACS ARMYDA-RECAPTURE,PCI
13、术前负荷量他汀,术后继续他汀治疗1个月,对围手术心梗和房颤的影响,对围手术期心梗的影响,对术后30天预后的影响,NAPLES II (Novel Approaches for Preventing or Limiting Event Study 预防或减少事件新方法的研究) 单次高负荷量阿托伐他汀对围手术期心肌梗死的影响,Carlo Briguori, MD, PhD Laboratoy of Interventional Cardiology Clinica Mediterranea, Naples - Italy,围手术期非Q波心梗是PCI术后常见并发症,也是影响预后的重要因素 1 现有的
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