儿童支气管哮喘防治.ppt
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1、儿童支气管哮喘诊断与防治,湖北省宜昌市第一人民医院 儿科 吴中华,内容,支气管哮喘的定义 支气管哮喘的病因 儿童支气管哮喘的诊断 儿童支气管哮喘的鉴别诊断 儿童支气管哮喘的分期与分级 儿童支气管哮喘的治疗 儿童哮喘防治教育与管理 儿童哮喘病例分享,支气管哮喘的定义,可逆性气流受限 当接触物理、化学、生物等刺激因素时,发生广泛多变的,气道高反应性 这种慢性炎症导致易感个体,气道慢性炎症性疾病 炎性细胞(嗜酸性粒细胞、肥大细胞、T淋巴细胞、中性粒细胞等)、气道结构细胞(气道平滑肌细胞和上皮细胞等)和细胞组分共同参与,反复发作的喘息、咳嗽、气促、胸闷 常在夜间和(或)清晨发作或加剧,多数患儿可经治疗
2、缓解或自行缓解。,儿童支气管哮喘的病因,儿童哮喘大多临床发作前除受凉、呼吸道感染因素外还可能找到其它诱因。 实际上很多情况与吸入物有关,这些因素有室内变应原:如室尘螨、动物变应原、蟑螂变应原、真菌;室外变应原:如花粉、真菌;吸烟,儿童主要是被动吸烟;空气污染:室外污染物、室内污染物,过敏性鼻炎主要与汽车尾气有关。 此外天气、社会经济因素、饮食和药物、肥胖、家庭大小也有影响。夏季哮喘的急性发作,很多患者与过量冷饮、空调冷气有关。 遗传因素 流行病学资料:约30-40%有家族哮喘疾病史,约50-60%有家族过敏疾病史。 特应性:哮喘病人对变应原的易感性,主要表现为体内总IgE和特异性IgE水平增高
3、。,豚草花粉 栎树花粉,杂草花粉 槭树花粉,花粉过敏原,宠 物,烟,儿童支气管哮喘的诊断,哮喘的诊断标准(1):具备典型症状者,具备典型的临床症状或体征: 反复发作喘息、咳嗽、气促、胸闷,多与接触变应原、冷空气、物理、化学性刺激、呼吸道感染及运动等有关,常在夜间和(或)清晨发作或加剧 发作时在双肺可闻及散在或弥漫性,以呼气相为主的哮鸣音,呼气相延长 上述症状和体征经抗哮喘治疗有效或自行缓解 除外其他疾病所引起的喘息、咳嗽、气促和胸闷,哮喘诊断标准(2):无典型症状者,临床表现不典型者(无明显喘息或体征): 除外其他疾病所引起的喘息、气急、胸闷和咳嗽 同时应至少具备以下一项: 支气管激发试验或运
4、动激发试验阳性; 证实存在可逆性气流受限: 支气管舒张试验阳性;吸入速效2受体激动剂后15min第一秒用力呼气量增加12 抗哮喘治疗有效:使用支气管舒张剂和口服(或吸入)糖皮质激素治疗1-2周后,FEV1增加12 最大呼气流量每日变异率(连续监测1-2周)20 符合第1-4条或第4、5条者,可以诊断为哮喘。,5岁以下儿童喘息的分类,早期一过性喘息,多见于早产和父母吸烟者 主要原因是环境因素导致的肺发育延迟 大多数患儿在3岁之内喘息逐渐消失,早期起病的持续性喘息,3岁前起病 主要表现为与急性呼吸道病毒感染相关的反复喘息 喘息症状一般持续至学龄期,部分患儿在12岁时仍然有症状 无特应症表现,也无家
5、族过敏史,迟发性喘息/哮喘,有典型的特应症,往往伴有湿疹 哮喘症状常迁延持续至成人期 气道有典型的哮喘病理特征,前两种类型的儿童喘息只能通过回顾性分析才能做出鉴别; 儿童喘息的早期干预有利于疾病的控制,不宜对患儿进行初始治疗时即进行如此分类。,识别出高危持续性哮喘患儿的重要性,80以上的哮喘起始于3岁前 持续性哮喘的肺功能损害往往开始于学龄前期 早期干预有利于疾病的控制,哮喘预测指数:识别持续性哮喘高危患儿,哮喘预测指数:在过去1年喘息4次,并且1项主要危险因素或2项次要危险因素 如果哮喘预测指数阳性,则建议开始哮喘规范治疗,次要危险因素: (1)有食物变应原致敏的依据 (2)外周血嗜酸性粒细
6、胞4 (3)与感冒无关的喘息。如哮喘 预测指数阳性,建议按哮喘 规范治疗,主要危险因素: (1)父母有哮喘病史 (2)经医生诊断为特应性皮炎 (3)有吸入变应原致敏的依据,儿童喘息的诊断性治疗和评估,抗哮喘药物治疗能明显减轻学龄前儿童喘息发作的严重程度和缩短喘息时间 反复喘息而抗生素治疗无效的学龄前儿童建议使用抗哮喘药物诊断性治疗26周后进行再评估 学龄前喘息儿童大部分预后良好,其哮喘样症状随年龄增长可能自然缓解,必须定期(36个月)重新评估以判断是否需要继续抗哮喘治疗,咳嗽变异性哮喘的诊断,咳嗽变异性哮喘(CVA)是儿童慢性咳嗽最常见原因之一,以咳嗽为唯一或主要表现,不伴有明显喘息 诊断依据
7、(14项为诊断基本条件): 咳嗽持续4周,常在夜间和(或)清晨发作或加重,以干咳为主 临床上无感染征象,或经较长时间抗生素治疗无效 抗哮喘药物诊断性治疗有效 排除其他原因引起的慢性咳嗽 支气管激发试验阳性和(或)PEF每日变异率(连续监测12 周)20 个人或一、二级亲属特应性疾病史,或变应原检测阳性,哮喘诊断和评估的相关检查,肺功能检测,有助于哮喘确诊,也是评估哮喘病情严重程度和控制水平的重要依据之一 对于FEV1正常预计值70的疑似哮喘患儿,可选择支气管激发试验测定气道反应性 对于FEV1正常预计值70的疑似哮喘患儿,选择支气管舒张试验评估气流受限的可逆性,过敏状态检测,气道无创炎症指标检
8、测,有助于制定环境干预措施和确定变应原特异性免疫治疗方案 对于所有反复喘息怀疑哮喘的儿童,尤其无法配合进行肺功能检测的学龄前儿童,均推荐进行变应原皮肤点刺试验或血清变应原特异性IgE测定,有助于评估哮喘的控制水平和制定最佳哮喘治疗方案 主要有痰或诱导痰中嗜酸性粒细胞、呼出气一氧化氮(FeNO)水平,鉴别诊断,1毛细支气管炎:,常见于呼吸道病毒如呼吸道合胞病毒、副流感病毒、流感病毒、腺病毒等引起,好发于1岁内婴儿,以26月婴儿为多见,常在秋冬春季流行,主要表现为急起的咳嗽、气促、气喘,呼吸困难,两肺哮喘音及湿罗音。毛细支气管炎与支气管哮喘关系密切,患病后约有1/3发展为哮喘,2支气管狭窄或软化:
9、,气管支气管软化(TBM)是由于呼吸道管腔纵行弹性纤维萎缩或气道软骨结构被破坏所致的管腔塌陷狭窄,引起小儿反复喘息、感染和慢性咳嗽的重要发育异常疾病。多为先天性,也可继发于其它呼吸系统疾病,常见生后即出现症状,并持续存在,每于感冒后加重,喘鸣音为双相性,纤维支气管镜或气道造影有助诊断。该病可随年龄增长而症状缓解,3异物吸入:,好发于幼儿及学龄前期,有吸入异物史,呛咳可有可无,并出现持久的哮鸣音或呼吸困难,并随体位变换时加重或减轻。以吸气困难和吸气性喘鸣为主,气喘表现为呼气性呼吸困难、呼气性喘鸣。异物如在一侧气管内,喘鸣音及其他体征仅限于患侧,有时尚可听到特殊拍击音,与哮喘体征表现为双侧明显不同
10、。胸部X线检查可有纵隔摆动,或由于一侧气体滞留而两肺透光度不一致。如X线检查阴性,仍不能除外异物,可作支气管镜检查,明确诊断并取出异物。,4、其它疾病,肺结核 胃食管返流 鼻窦炎 下呼吸道反复感染 肺支气管发育不良 先天畸形所致气道狭窄 其他等,儿童支气管哮喘的分期与分级,哮喘分期,突然发生喘息、咳嗽、气促、胸闷等症状,或原有症状急剧加重,急性发作期,近3个月内不同频度和(或)不同程度地出现过喘息、咳嗽、气促、胸闷等症状,慢性持续期,经过治疗或未经治疗症状、体征消失,肺功能恢复到急性发作前水平,并维持3个月以上,临床缓解期,哮喘的分级,病情严重程度的分级:主要用于初次诊断和既往虽被诊断但尚未按
11、哮喘规范治疗的患儿,作为制定起始治疗方案级别的依据 控制水平的分级:用于评估已规范治疗的哮喘患儿是否达到哮喘治疗目标及指导治疗方案的调整以达到并维持哮喘控制 哮喘急性发作严重度分级:应对哮喘急性发作病情作出正确评估,以便给予及时有效的紧急治疗,疾病严重程度分级,控制水平的分级,哮喘急性发作严重度分级,儿童支气管哮喘的治疗,治疗的目标,达到并维持症状的控制 维持正常活动,包括运动能力 使肺功能水平尽量接近正常 预防哮喘急性发作 避免因哮喘药物治疗导致的不良反应 预防哮喘导致的死亡,防治原则,防治原则: 越早越好 长期、持续、规范、个体化 药物和非药物治疗相结合,治疗包括: 急性发作期: 快速缓解
12、症状,如平喘、抗炎治疗 慢性持续期和临床缓解期: 防止症状加重和预防复发,并做好自我管理,5岁儿童哮喘的长期治疗方案,5岁儿童哮喘的长期治疗方案,一级,二级,三级,四级,降 级 治 疗,间 断 发 作,轻 度 持 续,中 度 持 续,严 重 持 续,适级开始治疗 哮喘控制至少3个月 再考虑降级治疗,哮喘长期治疗-阶梯式方案,长期治疗方案的选择与调整,起始治疗: 根据病情严重程度分级,选择第2级、第3级或第4级治疗方案,每1-3个月审核1次,哮喘控制,部分控制,未控制,维持至少3个月,治疗方案可考虑降级,直至确定维持哮喘控制的最小剂量,可考虑升级治疗以达到控制 升级治疗之前首先要检查患儿吸药技术
13、、遵循用药方案的情况、变应原回避和其他触发因素等情况,升级或越级治疗直至达到控制,急性发作期的治疗,主要根据急性发作的严重程度及对初始治疗措施的反应,在原基础上进行个体化治疗 危重哮喘: 哮喘危重状态(哮喘持续状态):哮喘急性发作经合理治疗后,仍有严重或进行性呼吸困难者 危及生命的哮喘发作:支气管阻塞未及时得到缓解,可迅速发展为呼吸衰竭,直接威胁生命 对任何危重哮喘患儿应供氧以维持血氧饱和度在0.920.95以上,心肺监护、监测血气和通气功能,哮喘急性发作的医院治疗流程(1),初始评估 病史、体格与辅助检查(听诊、辅助呼吸肌活动或三凹征、心率、呼吸频率、PEF或PEV1、血氧饱和度、危重患儿测
14、动脉血气以及其他必要的检查),初始治疗 吸氧使血氧饱和度0.95 通常用雾化器吸入速效2受体激动剂,1h内每20分钟1次,或用pMDI经储雾罐吸入 无即刻反应,或患儿近期口服糖皮质激素,或为严重发作,则给予全身性糖皮质激素 禁用镇静剂,重新评估 体检、PEF或PEV1、血氧饱和度、其他必要检查,哮喘急性发作的医院治疗流程(2),中度发作 PEP达预计值或个人最佳值的60%80% 体格检查:中度症状, 辅助呼吸肌活动和三凹征 治疗 氧疗 每14小时联合雾化吸入速效2受体激动剂和抗胆碱能药物 考虑使用全身性糖皮质激素 在有改善的情况下,继续治疗13h,重度发作 病史:高危患儿 体格检查:在休息时出
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