“全身浮肿、黄疸、 CA125增高”病例讨论_柯丹.ppt
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1、全身浮肿、黄疸、 CA125增高,武警福建总队医院 柯 丹,病例讨论,病历摘要,患者陈*,女,63岁 ,农民 主诉:全身浮肿、黄疸5月余,加重伴 气喘10余天。 入院时间:2009-09-15,病历摘要,现病史 5个月前出现双下肢浮肿,未诊治,浮肿渐加重波及全身,伴胸闷心悸、腹胀、尿量减少,并出现全身皮肤黄染。无畏寒发热,无咳嗽咯血,无胸痛呼吸困难,无呕血黑便,无血尿、泡沫尿,无皮疹关节肿痛。 3个月前于福州市某医院,尿常规:Pro+,WBC2+,RBC,尿胆原,尿胆红素2+;肝功:TBTL:174.2umol/L,DBIL:100.9umol/L,IBIL:73.3umol/L,碱性磷酸酶:
2、212u/ L ,TP61g/L,ALB29.6g/L,B超示右侧胸腔大量积液。心电图示:房颤。予 “双克”口服后,浮肿明显消退 10天前因拒服药全身水肿进行性加重伴呼吸困难、紫绀、不能进食,意识模糊,拟“全身浮肿原因待查”收住院。,病历摘要,既往史:体健,否认高血压、糖尿病病史。否 认肝炎、结核等传染病史。 个人史:出生并生活于原地,否认疫水、疫区 及放射性物质接触史,无烟酒嗜好。 婚育史:22岁结婚,配偶子女体健。 家族史:父母及1兄健在,否认”高血压“”糖尿 病“等家族性遗传病及相同疾病史。,体格检查,T 36.5,P 130次/分,R 31次/分,Bp116/65mmHg 发育正常,神
3、志模糊,被动体位。全身皮肤及巩膜黄染,全身高度凹陷性浮肿。无肝掌、蜘蛛痣。浅表淋巴结未触及。口唇紫绀,颈静脉怒张,肝-颈静脉回流征,甲状腺未触及肿大。 双下肺叩诊浊音,呼吸音低,双肺闻及湿性罗音。 心界扩大,心率162次/分,心音强弱不等,律不齐,胸骨左缘3、4肋间闻及SM2/6级吹风样杂音。 腹部膨隆,无腹壁静脉曲张,肝肋下4cm,压痛。脾触诊不满意,肝区叩痛,双肾无叩痛,移动性浊音阳性。 四肢肌力、肌张力正常,生理反射对称,病理征未引出。,实验室检查:三大常规,血常规: HGB128g/L,WBC8.09109/L, N:82.04%, PLT:57109/l, 尿常规:尿比重1.015,
4、BLD1,WBC, Pro,Glu,尿胆红素+ 粪常规:正常,实验室检查:生化,肝功能:TBIL204.2umol/L , DBIL:162.8umol/L ,IBIL: 41.4umol/L ,TP58g/L ,ALB29g/L ,AST96.7U/L ,,ALT(-)。 肾功能: BUN15.4mmol/l ,Cr103.3umol/l UA648.2umol/L , 电解质:Na132mmol/L,CL94mmol/L,Ca 1.95mmol/L,余正常。 心肌酶:CK-MB 70.7U/l ,LDL341.1U/l ,-羟丁酸脱氧酶262.6U/l 。 CTnI正常。 NT-proBN
5、P10000pg/ml ,血气分析,2009-9-15 PH 7.52, PCO2 49mmHg, PO2 38mmHg, BE18mmol/L,HCO3- 40.5mmol/L 2009-9-20 PH 7.68, PCO2 36.3mmHg, PO2 73mmHg, BE 22mmol/L,HCO3- 42.6mmol/L(吸氧情况下),实验室检查:生化,血脂全套: TC2.36mmol/L,HDL0.3mmol/L,余正常 。 凝血功能: APTT 83.70s,PT 30.9s , FIB1.21g/l , 3P(-),实验室检查:免疫学,血 沉:9 mm/h RF及ASO:正常 免疫
6、全套:正常 尿本周氏实验:阴性 AFP,CEA正常, CA-125:1072U/ml(正常值35 U/ml ) 甲肝抗体、丙肝抗体、HBsAg:阴性,辅助检查,ECG:房颤(HR167bpm)。多导联T波倒置。 B超:1、肝脏增大,肝静脉扩张2、双肾实质回声增强3、双侧胸腔积液。 心脏彩超:1、左房、右房增大 2、左心收缩功能降低(EF39%),3、主动脉瓣返流,二尖瓣返流,三尖瓣返流,4、心包少量积液。5、肺动脉压增高 X线:1、肺水肿 2、胸腔积液。,胸部X片:肺水肿,胸腔积液,诊断问题?,浮肿原因: 心原性?肝原性?肾原性?其它? 黄疸原因: 应进一步完善的检查,实验室检查:甲状腺功能,
7、正常值范围 FT3 5.56pmol/L 3.1-6.8pmol/L FT4 27.8pmol/L 12-22pmol/L TSH 0.01MIU/ml 0.27-4.2MIU/ml 。,进一步检查:,子宫附件、腹膜后B超正常 腹部CT平扫 :肝淤血、腹腔积液 甲状腺彩超:血供增多呈火海征,初步考虑,浮肿原因: 心源性浮肿 肝源性浮肿 肾源性浮肿 营养不良性浮肿 其他原因引起的浮肿 心衰所致心源性浮肿,初步考虑,黄疸原因: 溶血性黄疸 肝细胞性黄疸 胆汁淤积性黄疸 心衰所致淤血性肝损害 甲亢性肝病,问题?,心衰原因? 瓣膜 心肌 心包 肺 应进一步完善的检查,进一步检查:,胸部CT平扫:肺水肿
8、、心脏增大、胸腔心包积液(心包未见增厚及钙化) 肺部CTA正常 D-二聚体正常,初步诊断,甲状腺功能亢进 甲亢性心脏病 快速型房颤 心功能IV级 淤血性肝损害,甲亢性心脏病的诊断,甲心病诊断标准: 确诊甲亢; 有下列1项或1 项以上的心脏异常: 心脏扩大、心力衰竭、心律失常、心肌缺血; 排除其他原因的心脏病; 甲亢控制后心脏异常消失或明显好转。,甲亢性心脏病的诊断,心脏是甲状腺激素作用的重要靶器官,心血管异常表现是甲亢的常见症状之一,下列情况时应考虑甲亢心可能: 无法解释的心动过速,原因不明的阵发性或持久性房颤而心室率难于控制者; 老年严重的心律失常、心绞痛或心肌梗死, 经一般常规治疗无效,
9、血脂明显降低, 心率偏快者; 不可解释的进行性消瘦、腹泻者; 有代谢升高与交感神经兴奋的征象,如多汗、焦虑、兴奋、失眠等; 周期性麻痹或明显肌无力者。,甲亢心与冠心病,甲亢心与冠心病鉴别注意如下几点: 甲亢心伴有心绞痛甚至心肌缺血ECG改变,易被误诊为单纯冠心病,但甲亢病例血胆固醇低于正常, 舒张压低,脉压差大; 甲亢合并房颤男性多见。房颤是甲亢最常见的心律失常,老年甲亢并发房颤更为常见。甲亢病程越长,症状越重,房颤的发生率也越高。一般甲亢心房颤心室律往往 130次/min,而冠心病房颤心室律 130次/min。,治 疗,抗甲状腺药物:丙基硫氧嘧啶100mg,q8h。 利尿:速尿 扩管:硝普钠
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