“巨R波形”ST段抬高的特性及其临床意义.ppt
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1、“巨R波形”ST段抬高的特性 及其临床意义,浙江大学医学院附属二院心内科 吴 祥 蔡思宇,以往根据心电图出现病理性Q波、ST段移位及T波改变,将急心肌梗死分为急性、亚急性和陈旧性3个时期。近年来发现 ,在本病早期心电图多不能显示心肌梗死的典型图形,往往只有ST-T改变。本文旨在探讨超急性期心肌梗死罕见的“巨R波形” ST段抬高的特性及其临床意义。,急性心肌梗死时,在心电图上出现的ST段抬高可呈不同异常(图1),如新月形(scoope appearance)、弓背形(dome shaped)、平顶形(plateau shaped)、斜直形(oblique straightening)、墓碑形(t
2、ombstoning)及罕见的“巨R波形”(giant R wave)。,图1 急性心肌梗死ST段抬高类型 A:凹面向上形 B:弓背形 C:平顶形 D:斜上形 E:墓碑形 F:巨R波形,急性心肌梗死时,在梗死性Q波出现以前的阶段,称为超急性损伤期(hyperacute injury phase),此期一般只持续数小时,常于当日或次日达到高峰,然后消失。超急性期心肌梗死的典型心电图表现为T波高耸(图2)、ST段斜直形抬高(图3)和急性损伤性阻滞(图4)。,图2 急性心肌梗死超急性期T波形态 A:T波振幅增大、不对称,伴ST段抬高 B:T波高耸、不对称,ST段等电位线 C:T波高耸而对称呈圆柱状,
3、ST段等电位线 D:T波高耸而对称呈圆柱状,ST段轻微压低 E:T波正常或圆钝,振幅轻度增高,图3 急性心肌梗死超急性期ST段呈斜直形 A、B:ST段斜上、烫平、变直,但不抬高 C:ST段斜直抬高,A:严重胸痛20分描记,T波高耸对称 B:胸痛3小时后死亡,ST段斜直形,(1) 损伤心肌组织传导延迟,致使描记面向缺血区导联的R波较为缓慢,引起类本位曲折时间延长,即室壁激动时间延长达0.045s或以上; (2) QRS波群时限增宽,可延长至0.12s ; (3) R波振幅增高,甚至出现巨R波形。,急性心肌梗死的极早期,急性损伤心肌组织传导缓慢,除极过程通过损伤区延迟,此种传导延迟现象称为急性损伤
4、阻滞(acute injury block),它具有以下特点:,急性损伤性阻滞,一、“巨R波形”ST段抬高的特性,“巨R波形”ST段抬高常见于心肌急性、严重缺血时,心电图表现为QRS波与ST-T融合在一起,ST段呈尖峰状抬高或下斜,J点消失,R波下降支与ST-T浑然成一斜线下降,致使QRS波、ST段与T波形成单一三角形,峰尖边直底宽的宽波,难以辨认各波段的交界,酷似“巨R波形”,称之巨R波形ST段抬高,Madias称之为“巨R波形心电图综合征”(GRWS ECG syndrome),图4 自发性心绞痛发展为广泛性前壁心肌梗死 A:心绞痛发作后出现弥漫性轻度ST-T改变 B:心绞痛发作时,V1-
5、V3导联ST段抬高,T波高耸,II、III、aVF导联呈对应改变 C:距B15min后记录,I、II、aVF、V4-V6导联ST压低 D:反复心绞痛发作,V1-V2导联呈QS形 E:自发性心绞痛再次发作,V3-V5导联形成巨R波形ST段抬高 F:出院前记录呈典型广泛性前壁心肌梗死,图A:缺血周围阻滞 图B:缺血缓解(心前导联复极异常),FIGURE 3. Sequential electrocardiographic changes during episode (second) of pain in chest TOP panel, Tracings taken at time when m
6、onitoring lead showed minimal ST-segment elevation, Note striking ST-segment elevation in inferior leads (2,3 and aVF) and anterior leads(V2 to V6),with ST-segment depression in lead aVL. Middle panel, Three minutes later(Pain persisting),ST-segment elevation in leads 2,3 and aVL is replaced by ST-s
7、egment elevation, with primordial changes remaining unaltered. Bottom panel ,Twenty minutes after episode, ST-segment deviations return to normal in all leads.,“巨R波形”常出现在ST段抬高最明显的导联,这与ST向量的方向不同有关,ST向量指向导联ST段抬得最高,最易出现“巨R波形”,而与ST段垂直导联记录,ST段偏移最小,R波振幅变化亦小或正常。急性心肌损伤R波振幅增高变化范围很大,可以是轻中度增高,亦可形成“巨R波形”,其确切判断有
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