创伤后机体反应.ppt
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1、创伤后机体反应 及基本的创伤支持,甘肃省中医院白银分院急诊、重症医学科,创伤,人体受到外力打击造成,和功能障碍,某些组织损害,外周和中枢神经系统,内分泌器官,体液系统,创伤后的应激反应,创伤作为应激源引起,共同联动而发生的一系列 生理、病理反应,这些反应相互紧密联系,相互影响和制约。,一、创伤后的病理生理变化,二、创伤后脏器功能改变,三、创伤的评估,四、创伤的早期救治,目 录,一、创伤后的病理生理变化,1、神经体液反应,2、创伤后机体代谢变化,1、神经体液反应,垂体前叶,下丘脑,FSH/LH,TSH,ACTH,-内啡肽,CH,催乳素,游离T4和T3,肾上腺皮质,皮质醇,糖异生,醛固酮,钠的重吸
2、收 ,止痛,垂体 后叶,催产素,ADH,水分重吸收,蛋白合成 脂肪分解 糖原分解,受伤部位,创伤性刺激下丘脑-垂体-肾上腺轴释放的激素产生三方面的作用。,边缘系统,2、创伤后机体代谢变化,创伤时机体的血糖水平增高50-100%,其增高水平与创伤的严重程度成正比。,创伤后,机体摄取和利用葡萄糖氧化供能的能力下降肝糖原和肌糖原分解转化的葡萄糖大量入血,葡萄糖利用下降和产量增加,胰岛素抵抗可能是创伤后高血糖的重要原因。,糖代谢,创伤时机体的血糖水平增高50-100%,其增高水平与创伤的严重程度成正比。 创伤后,机体摄取和利用葡萄糖氧化供能的能力下降肝糖原和肌糖原分解转化的葡萄糖大量入血。 葡萄糖利用
3、下降和产量增加,胰岛素抵抗可能是创伤后高血糖的重要原因。, 糖 代 谢,创伤患者组织代谢所需要的能量主要来自脂肪氧化产生的热量,脂肪供热超过葡萄糖。,因体内脂肪消耗增加,体重日渐下降,血浆内游离脂肪酸大量增加,可出现脂血症。,创伤急性期稳定后,就应积极建立肠内营养。,脂肪代谢,创伤患者组织代谢所需要的能量主要来自脂肪氧化产生的热量,脂肪供热超过葡萄糖。 因体内脂肪消耗增加,体重日渐下降,血浆内游离脂肪酸大量增加,可出现脂血症。 创伤急性期稳定后,就应积极建立肠内营养。, 脂 肪 代 谢,蛋白质分解主要来源于肌肉蛋白分解增强,其分解释放的氨基酸主要是丙氨酸和谷氨酰胺。 丙氨酸是葡萄糖的前体,因此
4、也是重要的供能来源。 谷氨酰胺作为谷胱甘肽的前体,是免疫细胞和肠细胞维持正常功能的主要物质。, 蛋 白 质 代 谢,创伤早期由于交感兴奋,抗利尿激素和醛固酮分泌增加,促进水、钠潴留。 大量补液,创伤后机体组织代谢增强,三大物质的氧化过程中产生的内生水及钠离子重新分布,进入细胞内等因素,导致血钠稀释,形成低钠血症。 创伤时的组织细胞破坏、酸中毒、血肿吸收及钾离子由细胞内向外转移,可出现高钾血症。, 水与电解质代谢,已知创伤后抗坏血、酸硫铵和烟酸自尿排除减少,脂溶性维生素A、D、K在创伤后需要量增加。 伤口愈合需要维生素A。肝产生凝血酶原需要维生素K的参与,创伤的代谢、修复和愈合也需要维生素B和C
5、。因此,创伤患者应给予足够的维生素补充。, 维生素的代谢,已知创伤后抗坏血、酸硫铵和烟酸自尿排除减少,脂溶性维生素A、D、K在创伤后需要量增加。,伤口愈合需要维生素A。肝产生凝血酶原需要维生素K的参与,创伤的代谢、修复和愈合也需要维生素B和C。因此,创伤患者应给予足够的维生素补充。,维生素的代谢,二、创伤后脏器功能改变,1、循环系统的改变,2、呼吸系统的改变,3、胃肠道的改变,4、肝功能的改变,8、免疫系统的改变,5、泌尿系统的改变,6、血液系统的改变,7、中枢系统的改变,1、循环系统的改变,创伤后早期主要为低血容量性休克。也可伴有直接的心脏损伤、颅脑损伤和高位脊髓损伤所致的中枢性及周围性循环
6、功能障碍。 后期则主要为心脏损伤所致的泵功能衰竭、心律失常、感染性休克等。,2、呼吸系统的改变,创伤后肺功能不全的主要原因在于各种损伤因素,通过多种途径引起肺泡上皮和血管内皮细胞损害,导致肺毛细血管通透性增加,肺水增多;肺泡表面活性物质减少。肺顺应性降低,发生肺不张,导致急性肺损伤,严重者可引起ARDS。ARDS发生率高死亡率高达50%以上,且常作为MODS的先导。需高度重视,应予早期预防及治疗。,在创伤应激状态下,胃肠血管收缩,血流量减少胃肠黏膜缺血导致黏膜上皮细胞损伤,胃肠黏膜屏障遭到严重破坏。临床上表现为胃肠道蠕动和吸收功能受到抑制,可出现应激性溃疡等。,胃肠道还是MODS的始动器官,创
7、伤时胃肠黏膜的损伤,肠道细菌和内毒素移位,是促发MODS的重要因素。早期循环维持、制酸治疗、黏膜保护及肠内营养支持有助于胃肠功能的保护。,3、胃肠道的改变,4、肝功能的改变,严重创伤可直接对肝细胞、胆道和血管造成损伤,也可以因为创伤使机体处于严重应激状态,机体的内环境受到严重破坏,大量炎性介质释放,导致全身炎症反应综合征(SIRS)。,肝细胞在此过程中受到损伤同时创伤中所引起的全身及肝局部灌注不良所导致的缺血与再灌注损伤也是导致肝细胞损伤的重要因素。,损伤中后期并发的感染不仅可以引起肝细胞的直接损伤,也可因为感染性休克、ARDS等系统或功能的障碍。导致肝细胞损伤。,5、泌尿系统的改变,6、血液
8、系统的改变,创伤病人外周血中白细胞数目增多,核左移。早期血小板数目可减少。4-5日后因骨髓出现相应变化大量释放血小板,数量可达伤前的1.5倍。严重者常伴有凝血功能障碍,创伤后DIC引起出血的特征是凝血途径的激活,加速了凝血因子和血小板的消耗、生理性抗凝途径的抑制和纤溶系统的损害,凝血过度激活导致了纤维蛋白的生成和沉积,在不同的脏器引起微血管血栓,易造成MODS。,创伤后脑血管灌注量减少或氧供不足 可引起定向力障碍、幻觉、烦躁或昏迷。,创伤后大约10%的患者可产生创伤后 应激障碍(post-traumatic stress disorder,PTSD) 它是一种少见的有明确心理社会应激源 病因的
9、精神状态。,以三组症状为特征,即对创伤的反 复性体验、对创伤性提示物的持久性回 避和长期的觉醒度增高。,中枢系统的改变,7,创伤后脑血管灌注量减少或氧供不足 可引起定向力障碍、幻觉、烦躁或昏迷。,创伤后大约10%的患者可产生创伤后 应激障碍(post-traumatic stress disorder,PTSD) 它是一种少见的有明确心理社会应激源 病因的精神状态。,以三组症状为特征,即对创伤的反 复性体验、对创伤性提示物的持久性回 避和长期的觉醒度增高。,中枢系统的改变,7,创伤后脑血管灌注量减少或氧供不足 可引起定向力障碍、幻觉、烦躁或昏迷。,创伤后大约10%的患者可产生创伤后 应激障碍(
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