他汀在缺血性卒中防治的重要意义.ppt
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1、,他汀在缺血性卒中防治的重要意义,李焰生 上海仁济医院,卒中患者具有多种危险因素,中国城市急诊卒中登记研究(n=1091)与加拿大卒中登记的比较,房颤,高血压,心肌梗死,糖尿病,高脂血症,卒中史/TIA史,吸烟,地区,中国,加拿大,构成比(),高 危 因 素,0.0,10.0,20.0,30.0,40.0,50.0,60.0,70.0,8.8,13.0,58.5,56.0,13.0,16.3,22.0,17.9,29.0,41.5,20.0,16.9,21.0,1435例脑卒中患者的血管性危险因素,卒中,高血脂,常查BP,脑卒中患者常常有多重危险因素,0+1RF 10%,2RF 30%,3RF
2、 30%,4RF 20%,5+RF 10%,缺血性卒中患者的危险因素分析,预防干预所降低的相对危险下降,-28,-43,-27,-15,-33,-67,-80%,-70%,-60%,-50%,-40%,-30%,-20%,-10%,0%,降压,症状性颈动 脉内膜剥离,他汀,抗栓,相对危险下降,Hankey, Lancet 1999;354:1457-63.,戒烟,抗凝,他汀试验脑卒中一级预防荟萃分析,ASCOT-LLA,ALLHAT-LLT,PROSPER,HPS,GREACE,MIRACL,GISSI,LIPID,AFCAPS/TexCAPS,Post-CABG,CARE,WOSCOPS,4
3、S,SMALL TRIALS,汇总分析 (95% CI) 0.79 (0.73-0.85),试验,1.0,他汀更好,对照更好,1.2,0.8,0.6,0.4,0.2,Amarenco P et al. Stroke. 2004;35:2902-2909.,26项实验,包括90,000病人的荟萃分析,他汀能够减少21%卒中危险性,Amarenco P et al. Stroke. 2004;35:2902-2909.,危险性比率,LDL-C降低幅度 (%),LDL-C每降低10%, 卒中的危险性降低15.6%,他汀试验荟萃: 降低LDL-C水平,卒中风险降低,一级预防 无卒中/TIA病史,二级预
4、防 有卒中/TIA病史,4S,LIPID,CARE,MIRACL,GREACE,WOSCOPS,ALLHAT,AFCAPS/TexCAPS,CARDS,TNT1,IDEAL1,PROSPER2,HPS2,ASCOT1,二级预防 有冠心病史,一级预防 无冠心病史,有些患者有卒中病史 混合一级预防和二级预防人群,4S: Scandinavian Simvastain Survival Study Group. Lancet. 1994;344:1383-1389.; LIPID: LIPID Study Group. N Engl J Med. 1998;339:1349-1357; CARE:
5、Sacks FM et al. N Engl J Med. 1996;336:1001-1009; MIRACL: Schwartz GG et al. JAMA. 2001;265:1711-1718; GREACE: Athytos VG et al. Curr Med Res Opin 2002;18:220-228; WOSCOPS: Shepherd J et al. N Engl J Med. 1995;333:1301-1307; ALLHAT-LLT: ALLHAT Officers JAMA. 2002;288:2988-3007; AFCAPS/TexCAPS: Downs
6、 JR, et al. JAMA. 1996;279:1615-22; CARDS: Colhoun HM et al. Lancet. 2004;364:685-696; TNT: LaRosa JC et al. N Engl J Med. 2005;352:1425-1435.; IDEAL: Pedersen TR et al. JAMA. 2005;294:2437-2445; PROSPER: Shepherd J et al. Lancet. 2002;360:1623-1630; HPS: Hert Protection Study Collaborative Group. L
7、ancet. 2004;363:757-767. ASCOT-LLA: Sever PS et al. Lancet. 2003;361:1149-1158; : SPARCL: Amarenco P, et al. N Engl J Med. 2006;355:549-559.,Heart Protection Study Collaborative Group. Lancet. 2004;363:757-767.,HPS:未能显示预防卒中复发作用,辛伐他汀40mg/日,安慰剂,10.4,10.3,0,2,4,6,8,10,12,已有脑血管病史 n=3,280,无脑血管病史 n=17,256
8、,卒中再发率 (%),再发事件 169,再发事件 170,* P.05.,4.8*,3.2,发生事件 275,发生事件 415,首次证实他汀的卒中二级预防作用,Amarenco P, et al. N Engl J Med. 2006;355:549-559.,SPARCL:研究设计,阿托伐他汀 80 mg/ 天,安慰剂,540个主要终点事件 平均随访5年,入选患者,全球200多个中心 6个月内发生过卒中或TIA 无CHD史 LDL-C100mg/dl并190mg/dl,4731名患者,双盲阶段,主要终点:首次发生致死性或非致死性脑卒中的时间,TIA短暂性脑缺血;CHD冠心病;LDL-C低密度
9、脂蛋白胆固醇,Amarenco P, et al. N Engl J Med. 2006;355:549-559.,随访期间LDL-C变化,基线LDL-C:133mg/dl,140,120,60,20,0,平均LDL-C(mg/dl),100,80,40,1月,基线,3月,6月,1年,2年,3年,4年,5年,6年,研究 结束,安慰剂129mg/dl,阿托伐他汀73mg/dl,治疗后平均LDL-C水平,-7%,-38%,Amarenco P, et al. N Engl J Med. 2006;355:549-559.,SPARCL: 立普妥80mg/日显著降低卒中患者心脑血管事件风险,随机、双
10、盲、安慰剂对照研究,随访4.9年 6个月内发生过卒中/TIA的患者,n=4731,立普妥80mg vs 安慰剂 主要终点:首次发生致死性或非致死性卒中的时间,16%,P=0.03,23%,P0.001,35%,P=0.003,The SPARCL Investigators. N Engl J Med 2006;355:549-559.,基于SPARCL 研究证据, AHA/ASA新指南进一步扩大了他汀强化干预人群,2006卒中二级预防指南,2008年更新指南,卒中合并冠心病或症状性动脉粥样硬化病的患者,他汀降LDL-C的目标值为100mg/dl,对合并多种危险因素的极高危患者LDL-C 70
11、mg/dl。,基于SPARCL研究的证据,对于动脉粥样硬化性卒中或TIA的患者,即使无冠心病病史,也推荐强化降脂治疗,以降低卒中和心血管事件风险。,Adams RJ, et al. Stroke. 2008;39.,基于SPARCL 研究证据, ESO新指南进一步扩大了他汀干预人群,一级预防: 应常规检测血胆固醇水平。如果胆固醇水平升高(如LDL-C150 mg/dl;3.9mmol/L),建议进行生活方式干预(Class , Level C) 和他汀治疗(Class , Level A) 二级预防: 非心源性的卒中患者,建议他汀治疗(Class , Level A),Cerebrovasc
12、Dis 2008;25:457507,Statins and Stroke Prevention Amarenco P, et al.,Cerebrovasc Dis 2004;17(suppl 1):8188,“如果他汀治疗2年,将可在1000名脑卒中患者中避免20-30人脑卒中再发。而在同样的时间内,阿司匹林可在1000名患者中降低28人的复发,这将是继阿司匹林后脑卒中防治的一个显著的进步。”,Intensive Statin Therapy After Stroke or TIA (Stroke. 2007;38:1110-1112.),.SPARCL结果对于目前临床卒中预防实践非常重要
13、。所有的动脉粥样硬化性卒中患者均应该接受“三大药物”卒中二级预防策略抗血小板、降压和他汀的治疗.,Stroke. 2007;38:1110-1112,他汀类药物预防缺血性卒中/TIA 中国专家建议 中华内科杂志 2007;46(1):81-83,他汀类药物预防缺血性卒中/TIA 的中国专家共识更新 中华内科杂志2008;47(10),中国专家共识:他汀对卒中一级预防,针对缺血性卒中/TIA的一级预防人群,应该常规检测血脂水平,如果LDL-C3.9 mmol/L(150mg/dl)应该进行生活方式改善(,C)并启动他汀类药物治疗(,A) LDL-C3.9 mmol/L(150mg/dl)但伴有颅
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