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1、以病窦综合征为主要表现 的感染性心内膜炎 行起搏器植入一例,杭州市第一人民医院,李虹,王宁夫,王振东,患者基本病情介绍,患者,女,56岁 主诉:以“反复胸闷、头晕、黑矇10余天,加重1天”入院 门诊动态心电图示:窦律,阵发性房颤,房室交界性逸搏心律,间歇性-高度窦房传导阻滞,长RR间期2s达511次,最长6.2s 入院后心电图示:房室交界性逸搏心律,心室率50bpm,提示高度窦房阻滞,近几日受凉后有轻微咽痛,咳嗽痰少 查体:T:37-37.6 咽部充血 心肺查体无殊 胸片:未见明显异常 血常规:白细胞:10.4109/l中性粒分类:62 血生化:ALT:222 u/l,AST:149 u/l,
2、既往无特殊病史可查,入院后采集病史及查体:,病态窦房结综合征 急性上呼吸道炎,考虑诊断:,治疗,阿洛西林静点 2天后体温及血常规、肝酶恢复正常 行双腔起搏器植入 术后常规应用阿洛西林静点预防感染,病情演变,起搏器植入后2天,病人体温攀升至39-40,呈稽留热 起搏器囊袋处未见红肿出血渗液等。 左下肢出现红丝线样,局部皮肤温度增高,疼痛。 血常规白细胞再次升高。 心超示:左房右房右室稍扩大,细小动脉导管未闭。 追溯病史,病人诉入院前半个月有牙周炎病史,因疼痛剧烈,自行服用阿莫西林、甲硝唑等。,食道心超示:左心耳及左房血栓形成,右心房导线上赘生物形成,二尖瓣轻度反流 血培养3次,一次阳性,为嗜麦芽
3、窄食单胞菌,余2次为阴性。,进一步诊断:感染性心内膜炎 治疗措施: 应用头孢哌酮舒巴坦及万古霉素静点 此时病人心律转为持续性房颤,考虑起搏器已经污染,遂拔除起搏器导线及起搏器,拔出起搏器后3天病人体温下降到正常 观察2周体温未见上升 出院门诊用药,IE特点,IE多发生在原有心瓣膜病、先天性心血管畸形或人工瓣膜置换术后, 病死率高达10% 20% 其临床表现多不典型, 症状为非特异性而且多变 抗生素的广泛应用使血培养阳性率降低 早期临床诊断颇为困难,IE临床表现,国内文献报道,有发热、心功能不全、心脏杂音、下肢疼痛、贫血、鼻出血、关节痛、脾肿大、皮肤黏膜损害、脑栓塞等 心律失常可表现为:心房颤动
4、、频发室性早搏、心肌缺血、不完全性右束支传导阻滞等 但以病态窦房结综合征所致头晕黑矇为主要表现者未见报道。,IE的病原学,国内报道发生了较大变化。 嗜麦芽窄食单胞菌作为一种条件致病菌,其发病率近年不断上升 首发感染的病原菌可能不是它,这与患者的抵抗力及广泛应用抗生素有关,感染性心内膜炎预防指南 2007.4 AHA,1.复杂紫绀型先天性心脏病为IE的高危病人,而其他先天性心脏病为IE的中危病人,心脏起搏器植入者为极低危病人 日常活动(如咀嚼食物、刷牙、牙签剔牙等) 引起的菌血症比牙科操作相关菌血症更易导致IE,患者病情分析,IE的易感条件(细小动脉导管未闭), 因牙周炎引起菌血症,细菌在心内膜
5、定植,心脏传导组织受损,临床表现为病窦综合征。 该病人起病时即合并低热,咳嗽,肝酶升高等,因症状不特异且较轻,被误诊为急性上呼吸道炎,并静脉应用抗生素。将治疗的主要矛盾集中于病窦综合征并行起搏器植入,植入的起搏器导线反而成为细菌的良好定植处并大量繁殖,是病人病情急剧加重的原因。,病人入院后静脉应用抗生素,起搏器术后预防性应用抗生素,可能是导致嗜麦芽窄食单胞菌这种机会性感染菌致病的原因,患者病情分析,起搏器植入后IE主要特点是右心系统的IE和持续菌血症, 可伴有或不伴有起搏器囊袋局部感染症状, 治疗需要早期积极地取出已经感染的起搏器系统 ,该病人起搏器取出后应用强有力抗生素病情迅速缓解,患者病情分析,个人体会,1.提高对IE高危人群的预防,正如指南指出:应该重点关注并提高口腔护理普及程度。心脏解剖异常患者, 应当保持理想的口腔卫生。 2.病窦综合征也可能是IE的不典型临床表现之一。起搏器植入前应由有经验的心超医生排除先天性心脏病,即使是无明显血流动力学异常的先天性心血管畸形仍是IE的危险人群。 3. 超声心动图检查阴性者,需多次复查,不能排除者应行食道超声检查,谢谢,
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