以社區為基礎之糖尿病個案管理與疾病管理.ppt
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1、李孟智 教授兼所長 中山醫學大學 醫學研究所,以社區為基礎之糖尿病個案管理與疾病管理,何謂社區(community),社區是由一群共同生活的人所組成之社會單位,擁有共同之環境、資源、價值觀及行為規範,而非單單以地域來劃分的 。,社區醫學之沿革,社區醫學工作之步驟,戰略階層: 問題分析:界定問題,研判重要性與嚴重性 決策分析:目標,可行性,負面影響 戰術階層:對策分析:訂立計畫,分工,資源分配,管制 戰鬥階層:執行與評估:效率、準確、效果,社區動員,社區檯面上及潛在領袖 社區文化與運作模式 組織團隊,含志工及與現有組織結盟 鮮明的口號與誘因,社區資源之運用,機構性資源:考慮其可近性 經濟資源:考
2、慮經濟力及分佈 人力資源:考慮團隊之形成 * 運用重點在於建立網路,協調合作,開發與提昇,社區醫學工作之評估-1,結構人力評估:人力,設備,組織,管理 過程評估:效率,進度,準確度,互動,紀錄 結果評估:效果,效益,滿意度,社區醫療之模式,全民參與式社區醫療: 大陸:愛國衛生運動,台灣: 社區健康營造:全民抗SARS 醫院為基礎的社區醫療(城堡式) 美國:Mayo Clinic,台灣:壢新醫院,埔基醫院 社區為導向的基層醫療(碉堡式) 以色列:屯墾區社區衛生中心 台灣:群體醫療執業中心, 社區醫療-公衛群,社區醫療之作業模式,轟炸法:嘉年華會,媒體放送 隨機法:守株待兔,由醫療而保健 世代法:
3、全民建檔,長期追蹤與診治 延伸法:點線至面,個人、家庭、社區兼顧,以醫院為基礎之社區醫學模式(一),社區資源,社區志工團體,戶政系統,社區志工團體,疾 病 管 理 、 個 案 管 理,衛 生 統 計,家庭醫師聯盟,疫情通報管理,社區醫師聯盟,衛生統計 提醒系統 資訊管理,出院準備,疾病管理 個案管理 社區活動(營造) 社區調查 居家護理,疫情/ 預防注射,以醫院為基礎之社區醫學模式(二),管理中心 志工部,資訊部,護理部,感控委員會/ 小兒部,家醫暨 社區醫學部,戶政連線,策略,(1)社區共同照護網路的建構 (2)社區醫療資訊平台的建立 (3)醫師培育與人力規劃的配合 (4)醫院分級與重訂評鑑
4、標準 (5)健保給附配套措施,以大型醫院為重點的醫療體系,以社區為基礎的醫療體系,建立以社區為基礎之醫療體系,醫療功能,醫療體系架構,衛生行政管理,急重症醫療 醫學研究與教學 特殊與罕見疾病,醫學中心,教學經費、評鑑,醫師訓練、研究,中央 衛生署 健保局 疾管局,地方 縣市衛生局 健保分局 疾管分局,區域醫療 區域醫療(含一般和特殊醫療體系) 推廣社區醫療體系 執業醫師之繼續教育 落實雙向轉診照會,全國,區域,區域醫院 (社區醫院甲類),雙向轉診,雙向轉診,社區醫院(客區醫院乙類) 與衛生所,家庭醫師,教學經費、評鑑,個案管理(家戶),資訊平台,社區醫療群暨社區公衛群,社區共同照護 社區預防保
5、健 急慢性疾病醫療 長期照顧 社區健康營造,DM in Taiwan,Type 2 DM估計約90-100萬 (4%) 45歲以上, 盛行率11% Since 1988-高居10大死因第5位, 死亡率增加幅度最大,2003年竄升到第四名 *1/4-1/3 of Uremia: DM nephropathy引起 *超過60%死亡率來自於心臟血管病變 高成本:1998年糖尿病患醫療費用佔總費用11.5%,其中60.8%用於門診,其餘支付住院。糖尿病照護成本為非糖尿病患之4.3倍。 若妥善控制血糖、血壓,以及適當的追蹤管理,可顯著預防或延緩併發症的發生。,高 齡 化 社 會,老年人口至民國九十五年已
6、達二二五萬餘人,佔總人口的 9.88 %,推估至民國110年時,將增加到百分之十四。 快速增加的高齡人口,加上疾病型態的慢性化,將使國人對長期照護的需求遽增。 台中市六十五歲以上老人人口至民國九十五年八月底達 77,721人,佔全市人口的百分之7.47%。,在衛生署全國性計畫之下,健保局總局、分局與醫療服務體系、衛生署及衛生局連成夥伴關係,注入提升醫療品質的機制。希望透過提高健保支付誘因的方式,鼓勵全國各區域在糖尿病共同照護網下的醫院、診所及醫護人員組成團隊,為患者提供有效而完整的照護。,全民健康糖尿病醫療服務 改善方案,Diabetic Complications Macroangiopat
7、hic, Microangiopathic,Art.Hypertension Endothelial Dysfunction,Coagulopathy Thrombocyte- Activation - PAI-1 - Fibrinogene ,Insulin Resistance Secretion Defect,Multifactorial Treatment of Type 2 Diabetes mellius,Dyslipidemia TG HDL small dense LDL ,Impaired Glucose tolerance Type 2 Diabetes,糖尿病疾病管理指引
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