优化心肌能量代谢治疗缺血性心脏病-高润霖.ppt
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1、优化心肌能量代谢 治疗缺血性心脏病,中国医学科学院阜外心血管病医院 高润霖,欧洲心脏病学会 稳定性心绞痛治疗指南,药物治疗 预防心肌梗死及死亡(阻滞剂、降脂药、阿斯匹林类) 改善临床症状 硝酸酯类 阻滞剂 钙拮抗剂 代谢类药物:曲美他嗪(万爽力) 曲美他嗪是唯一指出的代谢类药物,Ref: Guidelines, European Heart Journal (1997)18,394-413,我国心绞痛治疗方式(ATP)调查,8周前瞻性人群调查 1999.9.12001.9.3 每位研究者入选10-30例连续的稳定性心绞痛患者 入选在就诊前6月内已接受治疗 预计4周内可能不会改变治疗药物者 8周
2、内随访3次,表1. 923名稳定性心绞痛患者的基本特征 项目 特征 例数 923 男 631(68.4%) 女 292(31.6%) 年龄 28-94(64.29.4)岁 收缩压/舒张压 139.518.0/83.710.4mmHg 心率 74.89.8次/分 体重指数 24.484.79 心绞痛分级 2.04 0.92级,表2. 923例冠心病患者的冠心病病史及伴随疾病情况 病史 发生情况 第一次治疗稳定性心绞痛距调查的时间 4.35.2年 第一次诊断的依据 胸痛 876例次(94.9%) 静息心电图阳性 636例次(68.9%) 运动心电图阳性 387例次(41.9%) 心肌梗死病史 17
3、5例次(19.0%) 冠状动脉造影结果阳性 214例次(23.2%) 急性冠状动脉综合症住院 358例次(38.8%) 因心力衰竭住院 121例次(13.1%) 高血压 550例次(59.6%) 糖尿病 187例次(20.3%) 其他疾病 144例次(15.6%) 外周血管疾病 22例次(2.4%) 脑血管疾病 127例次(13.8%) 肾功能不全 32例次(3.5%) 接受过PTCA 146例次(15.8%) 冠状动脉旁路移植术 14例次(1.5%),表3. 923例冠心病患者的生活方式 项目 发生情况 吸烟 225人(24.4%) 吸烟时间 29.212.3年 吸烟量 18.58.8支/天
4、 已戒烟 219人(23.7%) 曾吸烟时间 26.411.6年 原吸烟量 18.48.8支/天 定期锻炼身体 390人(42.3%) 医生建议应锻炼身体 787名(85.3%) 医生建议应戒烟 462名(50.1%) 医生建议应改变饮食 773名(83.8%) 记得医生的建议 620名(71.2%) 正在执行正式的康复计划 612名(70.3%) 目前仍在工作 730名(79.1%) 在家工作 520名(71.2%) 在外工作 210名 (10.9%) 体力工作 59名 (6.4%),表4. 923名冠心病病人的家族史 项目 例数(%) 总例数 923 早发心血管疾病家族史 245(26.5
5、%) 猝死 50 (5.4%) 卒中 191 (20.7) 心肌梗死或不稳定性心绞痛 179 (19.4%) 冠状动脉旁路移植术 5 (0.5%) 经皮冠状动脉腔内成形术 24 (2.6%) 外周血管疾病 21 (2.3%) 主动脉瘤 2 (0.2%) 其它疾病 9 (1.0%),表5. 923名冠心病患者的药物治疗情况 药物 使用人数(%) 血管紧张素转换酶抑制剂 799(86.6%) 长效硝酸盐类 864(93.6%) 阻滞剂 626(67.8%) 钙通道阻滞剂 515(55.8%) 阿司匹林 799(86.6%) 降脂药物 595(64.5%) 血管紧张素II受体拮抗剂 77(8.3%)
6、 其他 352(38.1%) 长效硝酸盐类、阻滞剂和钙通道 325(35.0%) 阻滞剂三种抗心绞痛药物联合治疗,表6. 891名冠心病患者心绞痛分级及硝酸甘油消耗量的变化 随访2 随访3(加用Vasorel后) 就诊人数 891 718 死亡人数 3 1 失访 29 18 每周心绞痛次数 4.45.8 2.33.0 心绞痛分级 2.00.8 1.60.7 504 224 12 2 375 435 每周硝酸甘油平均消耗量 6.07.9 3.25.0,评价 稳定 加重 减轻,表7. 曲美他嗪加用前后心绞痛分级及硝酸甘油消耗量的变化 随访1 随访2 随访3 药物联合治疗 325 323 282 运
7、动诱发心绞痛 - 212(65.6%) 160 (53.7%) 休息时心绞痛 80(24.8%) 42 (14.9%) 每周心绞痛发作次数 4.65.0 2.64.1 每周硝酸甘油的消耗量 6.36.9 3.65.2 心绞痛分级 2.040.92 2.20.9 1.70.8 *p0.001,正常心肌代谢特点,Lopaschuk GD, Stanley WC. Circulation. 1997;95:313-315.,缺血时心肌代谢特点,Stanley WC, Lopaschuk GD, Hall JL, McCormack JG. Cardiovasc Res. 1997;33:243-25
8、7. Olivier MF, Opie LH. Lancet. 1994;343:155-158.,乙酰辅酶A,酰基 脱氢酶,3-羟酰基 脱氢酶,长链3-酮基酰基 辅酶A硫激酶, C-CH2-CO-SCoA, CH-CH2-CO-SCoA,烯酰 水合酶,线粒体 -氧化链, CH=CH-CO-SCoA,OH,=,O,最新研究,Ref: Gary D.Lapaschuk.Circulation Research. 2000;86;580,万爽力-第一个3-KAT抑制剂,万爽力: 独特的代谢作用机制,Kantor PF, Lucien A, Kozak R, Lopaschuk GD. Circul
9、ation Res. 2000;86:580-588.,万爽力:独特的代谢作用机制,抑制耗氧多的游离脂肪酸氧化, 促进葡萄糖氧化, 利用有限的氧,产生更多ATP, 增加心脏收缩功能 减少缺血再灌注时细胞内离子改变 减少酸中毒 减少钙离子过载 增加细胞膜磷脂的合成,El Banani, Bernard M, Baetz D, et al. Cardiovasc Res. 2000;47:637-639.,基于优化线粒体能量代谢的心肌细胞保护作用,万爽力 Vasorel,临床疗效及安全性,单独治疗心绞痛 联合治疗的研究 治疗糖尿病并发心绞痛 严重的缺血状况,万爽力临床应用,左心功能不全 PTCA,
10、CABG 缺血性心肌病,TEMS,曲美他嗪欧洲多中心研究 JMDetry.et.al,万爽力与普萘洛尔比较 治疗稳定性心绞痛,Trimetazidine European Multicenter Study,Ref: Detry JM et al. Br J Clin Pharmacol. 1994; 37:279-288,单独治疗,*符合入选标准继续,研 究 设 计,安慰剂,普萘洛尔(n=71),治疗期间,万爽力(n=78),14天前,*0天,30天,90天,ET Holter,ET Holter,ET Holter,ET Holter,ET:运动试验,单独治疗,欧洲多中心、双盲、对照研究,
11、NS,运动时间(秒),NS,D0 D90 D0 D90,D0 D90 D0 D90,P0.001 P0.001,P0.001,P0.001,运动试验结果,安慰剂 万爽力 普萘洛尔,参考文献:Detry JM et al. Br J Clin Pharmacol. 1994;37:279-288.,至ST段下降1mm时间(秒),NS,总作功(kpm),NS,D0 D90 D0 D90,D0 D90 D0 D90,P0.001 P0.001,P0.001,P0.001,至心绞痛发作时间(秒),单独治疗,心率血压乘积(bpm x mmHg),参考文献:Detry JM et al. Br J Cli
12、n Pharmacol. 1994;37:279-288.,D0 D90 D0 D90,D0 D90 D0 D90,休息时,峰值运动时,NS P0.001,NS P0.001,P0.001,P0.001,安慰剂 万爽力 普萘洛尔,万爽力不改变休息及峰值运动时的血流动力学参数。,单独治疗,万爽力与安慰剂 普萘洛尔与安慰剂,0 2 4 6 8 10 12 14 16 18 20 22 24,0 2 4 6 8 10 12 14 16 18 20 22 24,13 11 9 7 5 3 1 0,13 11 9 7 5 3 1 0,万爽力,普萘洛尔,P0.02,P=NS,Holter监测结果(无痛性缺
13、血),单独治疗,万爽力显著减少每周心绞痛发作次数及硝酸甘油消耗量,疗效与普萘洛尔相媲美。 万爽力提供心肌细胞保护作用,显著减少冠心病人无痛性缺血发作,尤以早上的峰值下降为主。,TEMS研究结论,单独治疗,背景: 血流动力学联合治疗的问题 万爽力联合血流动力学药物治疗心绞痛,联合用药研究,Michaelides研究 Trimpol II研究 曲美他嗪中国多中心研究,血流动力学药物联合治疗的研究,联合治疗不比单一治疗更明显有效,研究,联合用药,结论,TIBET1,IMAGE2,Ferguson3,氨酰心安 vs 缓释硝苯地平,联合治疗无附加疗效,美多心安 vs 缓释硝苯地平 vs 联合治疗,联合治
14、疗的抗缺血疗效是由于 入组的患者对单独治疗的药物无效,比索洛尔 vs比索洛尔+氨氯地平 vs 比索洛尔+硝苯地平,联合治疗比单独治疗仅有微少的差异,1. Dargie HJ, Ford I, Fox KM on behalf of the TIBET study group. Eur Heart J. 1996;17:104-112. 2. Savonitto S, Ardissino D, Egstrup K et al on behalf of the IMAGE study group. J Am Coll Cardiol. 1996;27-311-316. 3. Ferguson JD
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