低危患者也能从他汀治疗中获益吗?_何兆初.ppt
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1、低危患者也能从他汀治疗中获益吗? 评JUPITER 风平浪静 或 波澜再起? 广州医学院附一院心内科 何兆初,Libby P. Circulation. 2001;104:365-372; Ross R. N Engl J Med. 1999;340:115-126.,动脉粥样硬化性疾病是系统性、进展性疾病,治疗的梦想药物消退斑块,LDL-C 和 HDL-C 水平变化和冠心病风险的关系,Third Report of the NCEP Expert Panel. http:/hin.nhlbi.nih.gov/ncep_slds/menu.htm,LDL-C 每降低 1% 冠心病风险就降低 1
2、%,HDL-C 每上升 1% 冠心病风险就降低3%,Adapted from Rosensen RS. Exp Opin Emerg Drugs 2004;9(2):269-279 LaRosa JC et al. N Engl J Med 2005;352:1425-1435,他汀类试验中LDL-C和冠心病密切相关 - 低一些更好,瑞舒伐他汀 40 mg (n=349 IVUS 检查),入选患者 血管造影确诊 CAD 的患者 目标冠状动脉: - 管腔直径减少 50 - 病变节段 40mm 对胆固醇水平无特殊要求 18 岁,随访周:,血脂,血脂 耐受性,IVUS 血脂 耐受性y,血脂 耐受性,
3、耐受性,耐受性,1 6,2 0,3 13,4 26,5 39,6 52,7 65,8 78,9 91,10 104,入选条件评价,A Study To evaluate the Effect of Rosuvastatin On Intravascular ultrasound-Derived coronary atheroma burden CAD=冠状动脉疾病; PCI=经皮冠脉介入; IVUS=血管腔内超声,IVUS,ASTEROID: 研究设计,JAMA 2006;295:15551565,终点分析: 动脉粥样硬化病变体积百分比的中位数变化,*p0.001,与基线值相比的差异,Wilc
4、oxon符号秩和检验,Ref: Nissen S et al. JAMA 2006;295 (13):1556-1565.,LDL-C (mg/dL)130.4-60.8: -53.2% HDL-C (mg/dL) 43.1-49.0: +14.7%,Ref: Nissen S et al. JAMA 2006;295 (13):1556-1565.,Ref: Nissen S et al. JAMA 2006;295 (13):1556-1565.,终点分析:关键 IVUS 参数的变化,无 CHD 症状的患者 (n=984) IMT 最大值 1.23.5 mm 中度的高胆固醇血症 男性 (年
5、龄介于 45-70 岁) 女性 (年龄介于 55-70 岁),METEOR - 研究设计,瑞舒伐他汀 40mg (n =702),安慰剂 (n=282),CIMT 血脂 安全性,CIMT 安全性,血脂 安全性,CIMT 血脂 安全性,血脂 安全性,CIMT 安全性,CIMT 安全性,随访: 周数:,1 6,4 0,5 6,6 13,7 26,8 39,9 52,10 65,11 78,12 91,13 104,筛选 / 符合标准,2 4,3 2,CIMT= 颈动脉内膜-中膜厚度,10 year risk 10%,Adapted from Crouse JR et al. Cardiovasc
6、Drugs Ther 2004;18:231238,主要终点: 颈动脉 12 个部位 IMT 最大值的变化速率,Crouse JR, et al. JAMA 2007;297:(doi:10.1001/jama.297.12.joc70024),METEOR: LDL-C, HDL-C, TG, TC 和非HDL-C改变的百分比,#时间权重的修正均数 *p0.001 vs 安慰剂,瑞舒伐他汀 40 mg n=624,安慰剂 n=252,-48.8,8.0,-15.7,-33.7,-45.1,-0.3,2.8,10.1,0.3,0,-60,-50,-40,-30,-20,-10,0,10,20,
7、LDL-C,HDL-C,TG,TC,非HDL-C,与基线比较,平均值的改变# (%),*,*,*,*,*,Crouse JR III, et al. JAMA 2007;297 (12) :13441353,降脂治疗指南的进展,更低的 LDL-C 目标; 更广泛的目标群体; 需要更有效的治疗,ATP III 2001,ATP II 1993,ATP I 1988,欧洲 2003,欧洲 1998,欧洲 1994,ATP III 更新 2004,看似健康、LDL-C水平正常或低于正常的人群也需要他汀治疗吗?,CHD患者传统的危险因素的发病率,一种都没有,一种,两种,三种,四种 (0.9%),患者总
8、人数=87 869 CHD=冠心病 吸烟、高血压、高胆固醇血症和糖尿病,19.4%,43.0%,27.8%,8.9%,Khot UN et al. JAMA 2003; 290: 898904,CRP是女性发生心血管事件的 高度独立的预测因子,Apo=载脂蛋白; CRP=C反应蛋白; CV=心血管; HDL-C=高密度脂蛋白胆固醇; IL=白介素; 低密度脂蛋白胆固醇; Lp(a)=脂蛋白 (a); SAA=血清胰淀素serum amyloid A; sICAM-1=可溶性细胞间黏附分子1; TC=总胆固醇,0,Lp(a) 同型半胱氨酸 IL-6 TC LDL-C sICAM-1 SAA Ap
9、oB TC/HDL-C CRP CRP + TC/HDL-C,未来发生心血管事件的相对危险度,1.0,2.0,4.0,6.0,Blake GJ, Ridker PM. Circ Res 2001; 89: 763771,CRP 可预测看似健康的 男性发生心梗和卒中的风险,CRP=C反应蛋白; * 和第一四分位相比,p=0.02 ; * 和第一四分位相比,p0.001,CRP四分位,发生缺血性卒中 的相对危险度,0,0.5,1.0,1.5,2.0,1,2,3,4,*,CRP四分位,发生心梗的 相对危险度,0,0.5,1.0,1.5,2.0,2.5,3.0,3.5,1,2,3,4,*,Ridker
10、 PM et al. N Engl J Med 1997; 336: 973979,采用LDL-C和hsCRP联合测定的 不发生心血管事件的女性幸存者,hsCRP=高敏C反应蛋白; LDL-C=低密度脂蛋白胆固醇 LDL-C中位数=3.2 mmol/L (124 mg/dL) CRP中位数=1.5 mg/L,1.00,0.99,0.98,0.97,0.96,0,低LDL-C, 低hsCRP,高 LDL-C, 高 hsCRP,高 LDL-C, 低 hsCRP,低 LDL-C, 高 hsCRP,不发生心血管事件的幸存者概率,Ridker PM et al. N Engl J Med 2002; 3
11、47: 15571565,AFCAPS/TexCAPS 亚组中基线LDL-C和hsCPR所反应的 洛伐他汀的有效性,LDL-C中位数=3.9 mmol/L (149 mg/dL). hsCRP中位数=1.6 mg/L AFCAPS/TexCAPS=空军/德克萨斯冠状动脉粥样硬化预防研究; hsCRP=高敏C反应蛋白; LDL-C=低密度脂蛋白胆固醇; N/A=未治疗; NNT=为预防一项冠状动脉事件而需要治疗的人数,Ridker PM et al. N Engl J Med 2001; 344: 19591965,JUPITER,JUPITER是评价他汀类对LDL-C水平正常或低于正常、但CR
12、P水平升高导致心血管风险升高个体的治疗效果的首个大规模、前瞻性的临床研究 该研究针对CRP水平升高导致心血管(CV)风险升高、但根据当前治疗指南不符合降脂治疗指征的个体,评估瑞舒伐他汀(可定 )治疗对他们潜在的长期影响,Ridker P et al. N Eng J Med 2008;359: 2195-2207,JUPITER 研究设计,血脂 CRP 耐受性,血脂 CRP 耐受性 HbA1C,安慰剂 导入,1 6,2 4,3 0,4 13,结束,6-每个月,随访: 周数:,随机化,血脂 CRP 耐受性,瑞舒伐他汀 20 mg (n=8901),安慰剂 (n=8901),导入/ 符合要求,既往
13、无CAD病史 男性 50 岁 女性 60 岁 LDL-C 130 mg/dL CRP 2.0 mg/L,CAD=冠状动脉疾病; LDL-C=低密度脂蛋白胆固醇; CRP=C反应蛋白; HbA1c=糖基化血红蛋白,中位随访时间1.9年,Ridker P et al. N Eng J Med 2008;359: 2195-2207,JUPITER 研究终点,主要终点 首次发生重大心血管事件的时间,包括: 心血管死亡 卒中 心梗 不稳定性心绞痛 动脉血管成形术 次要终点: 总体死亡率 非心血管死亡率 发生糖尿病 静脉血栓栓塞事件的发生 骨折 由于不良反应而导致中断研究药物,Ridker PM. Ci
14、rculation 2003; 108: 22922297,JUPITER 主要入选标准,男性 50 岁; 女性 60 岁 开始筛查的时候,空腹 LDL-C 水平 130 mg/dL (3.4 mmol/L) , CRP 水平 2.0 mg/L 并且 TG水平 500 mg/dL (5.7 mmol/L),Ridker PM. Circulation 2003; 108: 22922297,JUPITER 主要排除标准,目前已在接受他汀类或其他降脂治疗 目前正接受激素替代治疗 既往发生过心血管或脑血管事件,例如心梗、不稳定性心绞痛、动脉血管成形术或卒中或是CHD等危症 慢性炎症状态,例如严重的
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