全肠外营养并发症.ppt
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1、全肠外营养并发症,全肠外营养(TPN) 一项重要的临床治疗手段 TPN并发症 一个值得重视的问题 轻者影响治疗计划的顺利完成 重者可致病人死亡 临床医师 注意预防 及时诊断和作出正确的处理,TPN 并发症分类 置管并发症 感染并发症 代谢并发症 脏器并发症 其他:Refeeding Syndrome,与置管有关的并发症 空气栓塞 导管栓子形成 导管头端异位 大血管心脏穿透 静脉炎,血栓形成和栓塞 气胸,血胸,血气胸,纵隔血肿 穿刺部位的副损伤 心律失常,TPN开展的初期,置管并发症发生较多,如70年代,常见诸于文献报告 Grant曾收集10240例TPN资料,430例发生置管并发症,占4.2%
2、;其中严重者242例,占2.4% 如今约在1%左右,空气栓塞 进入途径 插管时:当穿刺针进入静脉、卸下注射器后、插入管前 输液中:输液瓶中液体滴完、衔接部位脱落、换瓶时 拔管后:沿导管形成的软组织窦道 临床表现 少量:可无明显症状 大量:呼吸困难、紫绀、昏迷、心动过速;CPV 、BP; 听诊: 心前区可听到搅拌样杂音,紧急处理 左侧卧位,头低脚高; 严重者,右心室穿刺抽吸术或紧急手术 预防 插管:体位/病人配合/堵管 /封闭穿刺器具 输液:及时换液/ 接管牢靠/一段液管低于心脏平 面/ 3升袋/ 报警输液泵 拔管:压迫窦道35分钟 预后 严重者50%死亡,中心静脉导管拔除综合症 Kim DK,
3、et al:CVC removal distress syndrome. Am Surg,1998;64(4):344,中心静脉导管拔除准则,拔管前护理 病人取仰卧位 病人脱水时避免拔管 嘱病人拔管时屏住呼吸 拔管后管理 夹闭导管腔或手指压住皮肤孔口处 外涂抗生素软膏 不要用力按压颈动脉 密封皮肤孔口12小时 静卧30分钟,气胸、血胸、血气胸、纵隔血肿 相对禁忌症 应用肝素或凝血功能障碍 明显肺气肿 胸廓畸形 颈部手术或放射治疗史 正压辅助呼吸 早产婴儿 高度消瘦者,症状 刺激胸膜可致剧烈胸痛或咳嗽,压迫肺可致呼吸困难,严重者可致气管移位 诊断 症状 体征 胸片检查 处理 保守治疗 胸腔穿刺抽
4、吸、置管引流 防止并发感染,颈内静脉插管罕见并发症 锁骨下动脉损伤大出血1例报告 男,33岁,肝硬化、门脉高压症 8年前脾切+断流,再次分流 右颈内静脉行CVC 14F Arrow 右锁骨上血肿 术中BP 18/10kPa 12.7/6.0kPa,输血和液3000ml 术后BP 9.3/4.0kPa,HR80bpm 105bpm 140bpm 右侧血胸 术后72 h,HR 130 bpm,BP 6.7/?kPa 锁骨下动脉起始部0.2cm破口,罗斌,王文治:肠外与肠内营养,1995;2(3):197,纵隔血肿 罕见的腔静脉置管并发症 男性,55岁,十二指肠残端瘘 右锁骨上行锁骨下静脉穿刺 双腔
5、静脉导管,15 cm 诉胸痛,听诊右肺呼吸音减低 右锁骨中线第三肋间穿刺 1月后,第2、3肋间切开清除血块100g 双套管持续冲洗引流,尹路等:肠外与肠内营养,1994;1(1):63,导管栓子形成 下列情况可发生导管栓子 导管在穿刺针内倒退,割断 导管质量差,断裂 导管固定不牢,滑脱,通常栓子停留在右心房或右心室,也可进入肺动脉及其分支 栓塞时可无症状或仅有一过性杂音,但也可并发血栓形成、心律不齐、感染等 Funami(1990)报告6例,运用套摘器均成功取除,必要时可手术取栓 死亡率39.5%,导管头端异位 发生率:4-6% 正常位置:上腔静脉 异位:同侧颈内、颈外、腋静脉 对侧锁骨下静脉
6、 右心房、右心室 下腔、肝静脉 Deitel M报告经颈外静脉者,异位50%;另有报告,颈内10.0%,锁骨下7.8%,腋静脉0.6%,右心房4.4%,下腔静脉0.3%,后果 静脉炎、静脉栓塞 血管、心脏穿破 心律失常 三尖瓣纤维化 异位处的渗液、肿胀等 预防 回抽血检查 拍摄胸片 造影 处理 拔除导管,中心静脉置管异位及并发症的预防,年龄 置管位置 异位部位 后果 29 左侧头静脉切开 同侧颈内静脉 立即拔除 20 右颈内静脉穿刺 右胸腔 胸腔积液 43 右锁骨下静脉穿刺 同侧颈内静脉 静脉炎 52 右锁骨下静脉穿刺 下腔静脉 无症状 51 右锁骨下静脉穿刺 右心腔 心律失常 28 右锁骨下
7、静脉穿刺 右心腔 一过性心慌 48 左锁骨下静脉穿刺 右心腔 心率持续达140bpm 30 右颈外静脉穿刺 右心腔 心律失常 41 右锁骨下静脉穿刺 同侧锁骨下静脉 静脉炎 56 右锁骨下静脉穿刺 纵隔 纵隔积液 55 右锁骨下静脉穿刺 对侧锁骨下静脉 静脉炎,刘明生,尹路:肠外与肠内营养,1995;2(3):191,感染并发症 局部感染 容易发现,处理简单 全身感染 过去或习惯称导管败血症,现称catheterrelated sepsis (CRC),比较严重,应及时处理 发生率 一般报告2%3% 1972年,美国疾病控制中心报告 TPN 2078例,CRS 17%;1974年,Ryan 报
8、告11%,Sitzmann 报告 5.7% 近年约为1%3%,诊断条件 TPN 支持期间发生,无其他病因,突然发生寒战、发热,拔管后症状减轻或消退。导管尖端和血培养结果一致,微生物来源 营养液污染 置管和配液过程中污染 外源侵入 皮肤、窦道、裂隙 输液管接头 病人感染 肠外瘘、重症胰腺炎6.5% 短肠、炎性肠病1.1% 肠源性,菌种 Mershon(1986):白色念珠菌占 50% Deitel: GNB占 53.8%, GPB 如金葡、表葡等46.2% Kurkchubsche (1992):与肠道菌种相一致 与已有的感染菌种一致(如脓肿) 鉴别诊断 必须注意排除切口、肺、尿路、腹腔内等处感
9、染 排除营养液的热原与过敏反应,症状特点 发热伴寒战,T 39oC ,寒战1次/4-8h 未拔管时发热与寒战持续发作 拔除导管后8-12h消退 也有少数长时间低热 处理 拔除导管 拔管前从导管抽血、管端、外周静脉血和营养液细菌营养,包括霉菌和普通细菌 普通输液 必要时应用抗生素,据统计,TPN期间发热初步考虑CRS,经拔管等处理,证实与导管有关的感染仅占所有病例的1/4 近年来有作者提出导管感染时采用抗生素治疗而保留导管 再次插管应在症状消退24-48h后进行,预防措施 针对皮肤从导管入口出侵入: 皮下隧道10cm;涤纶套导管;碘伏敷料覆盖; 每日局部换药护理 针对营养液及输液管道:严格检查,
10、无菌配液装置及操作,终末滤器的应用,营养大袋的应用:减少操作、不入空气、不利细菌生长 针对环境:定期消毒灭菌处理 针对体内感染灶:及时发现和治疗 针对肠源性细菌移居:谷氨酰胺的应用尽早恢复肠道营养,Stotter(1987):接头处用消毒敷料保护,每一导管感染期间从 49d- 375d,感染发生率由39%-8% 朱念庭(1988):比较加或不加碘伏的敷料覆盖孔口处,细菌培养阳性率为2.6%(8/306)vs 15%(50/328),中心静脉营养引起的导管性败血症 分析外科 39例CRS,最常见病原体是金葡菌,15.1%;革兰阳性球菌,41.5%; GNB,45.3%;真菌,17%;双重菌,23
11、.1% CRS分为原发性和继发性 革兰阳性球菌对去甲万古霉菌的敏感率90.9%,革兰阴性杆菌对阿米卡星和头孢他啶的敏感率分别为54.2%和52.1%,因此可作首选治疗,吴海福等:肠外与肠内营养,1999;6(1):19,中心静脉插管相关性感染 475根导管中有11根(2.32%)发生CRS,主要致病菌有表葡,不动杆菌和真菌 通过CVC旁路或三通输液、给药是造成 CRS的主要因素 体内感染灶、胸腹壁清洁程度和免疫功能状况与CRS密切相关 真菌性CRS需行抗真菌治疗,周华等:肠外与肠内营养,2000;7(1):38,霉菌性中心静脉导管脓毒症 发生率:1054例中53例(5.03%)发生CRS,其中
12、12例(22.64%)为霉菌性CRS,其中酵母菌9例,白色念珠菌3例 处理 拔管 氟康唑:首次0.4,再0.2/d,VD,连用3天 对症治疗:降温等 结果:症状13天消退,重复血培养阴性,倪元红等:肠外与肠内营养,1998;5(1):32,代谢并发症 糖: 高血糖高糖高渗性非酮症性昏迷 低血糖 氨基酸: 血浆AA谱不平衡 高氨血症 脂肪: EFAD 肉毒碱缺乏 脂肪超载 电解质:低钾、磷、镁血症等 微量元素:缺乏 维生素:缺乏,糖代谢紊乱 高血糖症高糖高渗性非酮性昏迷(HHNC) 正常人能耐受0.5g/kg的葡萄糖量,经适应后可增加至1.25g/kg 在疾病时,特别是有严重应激时,糖耐量下降,
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