全麻设计及注意事项 PP课件.ppt
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1、全麻设计及注意事项,1989年麻醉人数4382例,22.5,22.5,46.3,8.7,临床工作量,全身麻醉,过程:诱导、维持和苏醒 要素:遗忘、无痛、肌松 药物:入睡、镇痛、肌松 技术:控制呼吸、插管等 保障:监测、辅助用药等,全身麻醉,麻醉药物,静脉麻醉药:丙泊酚、咪唑安定等 吸入麻醉药:异氟醚、七氟醚等 阿片镇痛药:芬太尼、瑞芬太尼等 肌肉松弛药:维库溴铵、司可林等,现代麻醉技术,阿片激动剂,镇静剂,芬太尼,衍生物,丙泊酚,吸入麻醉剂,舒芬太尼,瑞芬太尼,异氟醚,七氟醚,+,全麻后理想状态,即刻清醒、配合 无疼痛、能耐受 无呼吸抑制危险 血流动力学稳定,外 科 能 做 的 手 术,我 们
2、 就 能 给 麻 醉,梦醒之间 游刃有余,临床情况,手术开始时病人麻不住! 手术结束后病人醒不了! 一名外科教授的话,LC手术全麻,病例:女、48岁、58kg,LC手术 诱导:咪唑安定1mg, 万可松0.6mg,丙泊酚 25mg+25mg+30mg,瑞芬80g/4min 0.25g/kg/min, 万可松5.4mg 维持:异氟醚 1.5%(12%), 瑞芬 0.20g/kg/min 苏醒:停异氟醚吸入,丙泊酚25mg,停瑞 芬太尼,芬太尼15g 拔管:术毕6min, 病人完全清醒,病例报告,男,25岁,约55kg, 民工,从7楼坠下 诊断:脾破裂,入室神智清楚 诱导:咪唑安定 2mg+丙泊酚5
3、0mg;KTM 50mg + Fentanyl 0.1mg维库溴铵 6mg 术中:异氟醚吸入维持麻醉,诱导后1h和1.5h 分 别追加维库溴铵 1mg,术中生命体征,手 术持续 2.5h 术毕:1.5h 病人仍不清醒,临床表现,经拮抗后呼吸可 瞳孔对称、正常 动脉血气分析正常 血糖:9.2mmol/L,原 因?,脑外伤? 挫裂伤 颅内血肿 脑缺氧? 术前休克,但是,一般病人也有苏醒延迟 多发生在某些医生身上 效率、病人安全、形象,问题的提出,厨师 备料一样 配料一样 厨具一样 为什么菜的质量不同?,麻醉医师 麻醉药一样 消耗品一样 设备相同 为什么麻醉质量不同?,麻醉计划,术前用药 药物选择及
4、剂量 苯二氮卓类、异丙嗪 吸入为主、静脉麻醉为主? 药物及剂量选择,内 容,全麻设计前提条件 全麻设计一般原则 全麻设计临床举例,内 容,全麻设计前提条件 全麻设计一般原则 全麻设计临床举例,前提条件,必要的药理学知识 对病人情况的熟悉 了解外科手术步骤 了解外科医生性格 培养良好临床思维 有较好的麻醉药物,药 理 学,药效动力学 药代动力学 药物相互作用 满足手术要求的最小剂量,概念的理解,药代动力学 机体对药物的作用 药效动力学 药物对机体的作用,麻醉药进入体内后,哪去了?(分布与排泄) 脑内浓度?(效应室与麻醉) 血中浓度?(深度与清醒) 肺泡内浓度?(吸入麻醉),生物相(biophas
5、e),概念:指药物的作用部位 血浆药物浓度生物相浓度 血液到生物相组织的分布,Ke0,描述静脉麻醉药从血浆到生物相的速度快慢 定义:药物在血浆和生物相浓度 达到平衡的速率常数,Ke0概念和意义,芬太尼ke0=0.105/min 丙泊酚ke0=0.239/min 咪唑安定ke0=0.173/min,t1/2keo概念,维持一个稳态血药浓度时,效应室浓度达到血浆浓度50%时所需时间 t1/2keo 越小,所需时间越少 t1/2keo =0.693/ keo 芬太尼 t1/2keo =0.693/0.105min-1=6.6min 丙泊酚t1/2keo =0.693/0.239min-1=2.9mi
6、n,时量相关半衰期 (Context - sensitive half time),持续输注一段时间停药后, 血药浓度下降50%所需的时间,1992 Hughes Ma 等,时量相关半衰期 (Context - sensitive half time),半衰期短的药物,时-量相关 半衰期可能很长 反映了持续给药后药物在体内 的实际状态,120,240,360,480,600,30,60,90,120,苏芬太尼,芬太尼,输注时间 ( min ),瑞芬太尼,0,阿芬太尼,150,血浆浓度下降50的时间 ( min ),40,200,180,120,80,120,240,300,480,600,丙泊
7、酚,咪达唑仑,硫喷妥钠,输注时间 ( min ),血浆浓度下降50的时间 ( min ),0,芬太尼,乙咪酯,氯胺酮,Drug Interactions,Additive interaction Synergistic interaction Infra-additive interaction Antagonism: Fentanyl+naloxone,0.0,0.5,1.0,1.5,2.0,2.5,3.0,0,咪达唑仑 (mg/Kg ),Propofol 诱导剂量( mg/kg ),诱 导,诱 导,0,0.5,1.0,1.3,2.5,3.0,0,0.02,- 45%,咪达唑仑 (mg/Kg
8、 ),Propofol 诱导剂量( mg/kg ),2.0,0,1,2,3,4,5,6,0,阿芬太尼 ( ng/ml ),propofol 血药浓度 ( g/ml ),维 持,维 持,0,1,2,3,4,5,0,80,阿芬太尼 ( ng/ml ),propofol 血药浓度 ( g/ml ),吸入麻醉的苏醒,1、新鲜气流量和通气量 2、麻醉药种类 3、吸入麻醉维持时间 4、其他药物/麻醉方法作用 5、体温 6、疼痛刺激,麻醉时间对苏醒的影响,熟悉外科手术步骤,熟悉手术步骤 掌握手术进程 与外科医交流 了解外科医生 预计手术时间 外科医生估计时间的2倍,培养良好临床思维能力,男,5岁,面部肿瘤,
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