冠心病的社区防治-教学课件.ppt
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1、,冠心病的社区防治,北京安贞医院 史冬梅,冠心病的预防,心血管疾病死亡位居首位,全球1700万人/年死于动脉粥样硬化性疾病,占死亡总数的1/3,排名第一位, 80分布在低中等收入国家 我国每年死于心血管病的人数达250万,每年新发心肌梗死50万人,现患心肌梗死200万人 北京地区男性急性冠心病事件发病率平均每年上升2.3%,冠心病的危险因素,可纠正的 血脂异常 高血压 糖尿病 肥胖 吸烟 饮食因素 缺乏运动,不可纠正的 年龄 性别 早发冠心病家族史 基因,Wood D, et al. Atherosclerosis. 1998;140:199-270.,重视冠心病高危人群,对以下个体进行积极的
2、有针对性的教育和指导 年龄 男性55岁,女性65岁 性别 男性危险女性,女性绝经后危险增加 早发冠心病家族史 已患高血压、动脉粥样硬化疾病、糖尿病 吸烟 TC5.72mmol/L或220mg/dL,LDL-C3.64mmol/L或140mg/dL,HDL-C 1.0mmol/L或40mg/dL 超重(BMI24Kg/m2 ) ,肥胖(BMI28Kg/m2 ),腹型肥胖(男性腰围85cm,女性80cm) 体力活动每天少于30分钟,每周少于3-5天,冠心病的检出与诊断,冠状动脉性心脏病,定义: 由于冠状循环改变引起冠状动脉血流和心肌需求之间不平衡而致的心肌损害,冠状动脉及冠脉供血,病 因,冠状动脉
3、粥样硬化性心脏病:占90左右 非冠状动脉粥样硬化性心脏病 冠状动脉栓塞 夹层动脉瘤 冠状动脉炎 先天性冠状动脉畸形 代谢性疾病 梅毒性主动脉炎累及冠状动脉开口,冠状动脉粥样硬化性心脏病,定义 指冠状动脉粥样硬化使血管腔狭窄或堵塞,导致心肌缺血、缺氧或坏死而引起的心脏病,简称冠心病 分型 心绞痛 心肌梗死 无症状性心肌缺血 缺血性心肌病 猝死,冠状动脉粥样硬化的进展过程,泡沫细胞,脂纹,轻度病变,动脉瘤,纤维斑块,复合病变 /破裂,Adapted from Pepine CJ. Am J Cardiol. 1998;82(suppl 104).,从十岁起,从三十岁起,从四十岁起,内皮功能损伤,心
4、绞痛的临床表现,心绞痛定义,心绞痛是由于暂时性心肌缺血引起的以胸痛为主要特征的临床综合征,是冠心病的最常见表现 通常见于冠状动脉至少一支主要分支管腔直径狭窄在50以上的患者,当体力或精神应激时,冠状动脉血流不能满足心肌代谢的需要,导致心肌缺血,而引起心绞痛发作,休息或含服硝酸甘油可缓解 稳定性心绞痛是指心绞痛发作的程度、频度、性质及诱发因素在数周内无显著变化,有关病史采集,既往病史 是否确诊CAD、心绞痛、OMI,有无介入、 搭桥史, 相关危险因素 吸烟、高脂血症、高血压、糖尿病、肥胖、脑血管病 家族史 早发、多发冠心病家族史,胸痛特点,详细了解胸痛特征 部位 胸骨后或左前胸,放射到颈部、咽部
5、、颌部、上腹部、肩背部、左臂,还可以发生在胸部以外 性质 紧缩感、绞榨感、压迫感、烧灼感、胸憋、胸闷,一般不会是针刺样疼痛 持续时间 阵发性,持续数分钟,一般不超过10分钟 诱发因素及缓解方式 发作与劳力或情绪变化有关,休息即可缓解,舌下含服硝酸甘油可迅速缓解症状,胸痛的临床分类 (ACC/AHA慢性稳定性心绞痛治疗指南),典型心绞痛(明确的) 性质和持续时间典型的胸骨后不适 劳力或情绪激动可以诱发 休息或含硝酸甘油后可以缓解 不典型胸痛(可疑的) 具备上述特征中的两项 非心脏性胸痛 仅具备上述特征中的一项或没有,J Am Coll Cardiol. 1983;1:574, Letter,加拿
6、大心脏病学会劳力型心绞痛分级(CCSC),级 一般日常活动不引起心绞痛,例如行走和上楼,但紧张、快速或持续用力可引起心绞痛的发作 级 日常活动稍受限,快步行走、上楼、饭后行走、风中行走、情绪激动可引起心绞痛发作 级 日常活动明显受限,平地一般速度步行100m 200m或登一层楼梯时可引起心绞痛发作 级 轻微活动可引起心绞痛发作,休息时无发作,体格检查,缓解期常无明显异常 心绞痛发作时有心率增快、血压升高、出汗 偶闻双肺底啰音,胸痛的鉴别诊断,非冠心病的心脏性疾病 冠状动脉痉挛、X综合征 主动脉夹层、主动脉瓣狭窄 心包炎、心肌病 快速心律失常,胸痛的鉴别诊断,非心脏性疾病 反流性食道炎、胆石症、
7、胆囊炎、 溃疡病 肋骨炎、肋软骨炎、颈胸椎病 带状疱疹 肺栓塞、肺炎、气胸、胸膜炎 过度换气、焦虑症、抑郁症 重度贫血(Hb70gL)、低氧血症,冠心病的辅助检查,基本实验室检查,了解冠心病危险因素:空腹血糖、血脂(TC、HDLC、LDL C、TG) 了解有无贫血:血红蛋白 胸痛较严重患者,需查血肌钙蛋白(cTnT或cTnI)、肌酸激酶 (CK) 及同工酶 (CK MB),心电图,胸痛患者均应行心电图检查初始评价 平时心电图正常不能除外冠心病心绞痛,稳定期冠心病50%以上ECG正常 胸痛发作时心电图有ST-T动态改变提示心肌缺血,约50%冠心病患者胸痛发作时出现ST-T改变 胸痛时心电图出现心
8、律失常(房早、室早、房颤、传导阻滞、室速等),提示有冠心病的可能 心电图ST-T改变要注意鉴别诊断 静息心电图无明显异常者需进行心电图负荷试验,胸部X线,在稳定性心绞痛的患者中通常是正常的 可发现其他相关的证据 心脏扩大 肺淤血 主动脉钙化、冠状动脉钙化,超声心电图,常规超声心电图对帮助确诊冠心病作用不大,但能提供某些鉴别诊断信息(瓣膜病变、心肌病变) 严重心肌缺血时超声心动图可表现为:局限性室壁运动减弱、消失、矛盾运动、室壁瘤,负荷试验 活动平板运动试验,心电图运动试验适应证: 有心绞痛症状怀疑冠心病,静息心电图无明显异常,为诊断目的 确诊的稳定性冠心病患者用于危险分层,预测预后 药物治疗或
9、血管重建术后评价治疗效果,负荷试验 活动平板运动试验,心电图运动试验禁忌证: 急性心肌梗死、急性冠状动脉综合征、左主干狭窄 严重心律失常、高度房室传导阻滞、心衰 心电图ST段压低1mm 主动脉夹层、主动脉瓣狭窄、肥厚型梗阻性心肌病、严重高血压、活动性心肌炎、心包炎,负荷试验 活动平板运动试验,试验方案:Bruce方案 试验的阳性诊断标准: 运动中出现典型心绞痛 运动中或运动后ST段水平或下斜型下降1mm(J点后6080ms) ST段在原有压低基础上再下降1mm(J点后6080ms) 运动中收缩压持续降低10 mm Hg 无Q波导联上ST段抬高1mm,负荷超声心动图、负荷核素心肌显像,不能运动的
10、患者可行药物负荷试验 下列情况会影响运动后心电图的评估,可考虑负荷超声或核素负荷试验: 静息心电图ST段下降lmm CLBBB 预激综合征 起搏心律 服用地高辛,负荷试验 负荷超声心动图,通过运动或药物(潘生丁、多巴酚丁胺)增加心肌耗氧量,诱发心肌缺血 提示心肌缺血的负荷超声心动图表现 负荷时1个左心室节段的室壁运动减低 负荷时1个左心室节段室壁增厚率下降 其他无心肌缺血室壁节段代偿性运动增强,运动中出现灌注缺损而静息时无缺损提示心肌缺血 运动中出现灌注缺损而静息时仍然缺损提示先前有心肌梗死,负荷试验 负荷核素心肌显像,核素心肌显像(SPECT),负荷试验的比较,汇粹分析44篇文章(发表于19
11、90-1997之间) Sensitivity Specificity 运动心电图 52% 71% 负荷超声心动图 85% 77% 负荷心肌显像 87% 64%,JAMA 1998;280:913-20,冠脉CT检查,电子束CT平扫可检出冠脉钙化并进行积分,钙化与冠脉病变高危人群相关,但钙化程度与冠脉狭窄程度不相关 多层螺旋CT冠脉造影可显示冠脉病变及形态,有较高阴性预测价值,但对狭窄病变的部位及程度的判断准确性约70%80% 可发现狭窄之外的其它病变,如冠脉肌桥、冠脉解剖异常等,核磁冠脉成像(MRCA),可判断冠脉近、中段的中-重度狭窄和阻塞,难以显示远段分支和侧支 是检查冠脉先天畸形的方法之
12、一,正常右冠状动脉MR,冠状动脉造影,目的 明确冠脉病变的部位和狭窄程度,是诊断冠心病的不可替代的金标准 评价不同治疗方法(PCI,CABG)的可行性与适应症,决定治疗策略,判断预后 评价治疗效果与冠脉粥样硬化的进展,冠状动脉造影适应症,适应症: 严重稳定性心绞痛(CCS3级以上),特别是药物治疗不能控制症状者 急性心肌梗死急诊或择期血管重建术(PCI,CABG)前 不稳定性心绞痛 可疑心绞痛,无创检查不能确诊者 血管重建术(PCI,CABG)前方案制定和术后复查 血管重建术(PCI,CABG)后患者心绞痛复发 评价治疗效果与冠脉粥样硬化的进展,稳定性心绞痛的危险分层,临床评估 典型心绞痛 对
13、负荷试验的反应 运动早期ST段压低 lmm 心室功能 LVEF 50% 冠脉病变 单支、双支、三支、左主干,特殊类型冠心病,无症状性心肌缺血,患者无胸痛症状 心电图显示心肌缺血改变:动态ST-T变化 其他辅助检查显示冠脉狭窄、心肌缺血改变 大多伴有糖尿病,X 综合症(微血管心绞痛),患者有较典型心绞痛,运动试验阳性,冠造正常 心肌内微小血管收缩,冠脉血流储备减少 受体阻滞剂、钙拮抗剂、万爽力可减轻症状 尽管症状反复发作,预后良好,如何识别急性冠脉综合征,指因急性心肌缺血所致的各种临床表现 不稳定性心绞痛 非ST段抬高心肌梗死 ST段抬高心肌梗死 共同的病理基础为不稳定的粥样斑块,继发血栓形成,
14、导致动脉管腔完全或几乎完全阻塞 根据心电图和血清标志物可进行分类,急性冠脉综合征(ACS),不稳定性心绞痛,初发劳力型心绞痛 2月内新发 恶化型心绞痛 2月内加重 自发性心绞痛 休息时发作 变异性心绞痛 休息时发作 梗死后心绞痛 AMI发病24小时后至1月,急性心肌梗死,定义: 由于冠脉粥样硬化斑块破裂、出血或血栓形成,造成冠脉急性闭塞,以致心肌严重而持续缺血、坏死,急性心肌梗死,诊断依据(符合以下三条中两条): 持续性心前区压榨样疼痛30分钟 心电图动态改变:ST段抬高、T波高尖、病理Q波、ST段压低 肌钙蛋白升高、CK-MB、CK、LDH、GOT,病例分析,病例一 胸痛待查,患者孙XX,男
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