冠心病降压治疗决策.ppt
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1、冠心病降压治疗决策,西安交大医学院第一附属医院 牟建军,暴力,自伤,卒中,交通事故,结核,冠心病,HIV/AIDS,高血压心脏病,糖尿病,气管、支气管、肺病,下呼吸道感染,慢性气道阻塞性疾病,卒中,冠心病,15-59岁,60岁以上,78.3万,133.2万,468.9万 582.5万,2002年全球因各种原因死亡人数对比(万人),WHO统计数据, http:/www.who.int/en/,冠状动脉粥样硬化性心血管疾病 严重威胁人类健康,3例死亡事件中就有1例死于动脉粥样硬化血栓形成,死因 20002020 心肌梗死 第5位 第1位 脑卒中 第6位 第4位 心血管疾病死亡率 北美、欧洲、澳大利
2、亚/新西兰 东欧、俄罗斯、中国、印度,心血管疾病死亡排序,高血压:启动心血管和肾脏事件链,心脑血管 死亡,终末期心脏病 脑损害 & 痴呆,终末期 肾病,危险因素 高血压 糖尿病 血脂 吸烟,内皮 功能障碍,微量 白蛋白尿,充血性心衰 再发卒中,肾性 蛋白尿,大量 蛋白尿,心肌梗死 & 卒中,动脉粥样硬化 和左室肥厚,心室扩大 充血性心衰,重塑,Age-adjusted annual incidence of CHD per 1000,基线时无冠心病者随访30年的结果 Framingham Heart Study,收缩压 (mmHg),血压水平与冠心病危险,舒张压 (mmHg),Age 65-9
3、4,Age 35-64,Age 65-94,Age 35-64,Framingham Heart Study, 30-year Follow-up. NHLBI, 1987.,www.hypertensiononline.org,人群构成 (%): 40.9 32.1 18.0 6.2 2.8,CVD构成 (%),(35-64岁人群),不同血压水平与急性冠心病事件发病危险的关系,RR,CMCS 研究,武阳丰等,中华流行病学杂志 2004年10月第25卷第10期,高血压患者颈动脉粥样硬化,理想血压,1期高血压,2期高血压,3期高血压,OR值,1,1.7,2.3,2.1,1,1.6,1.7,3.9
4、,不同血压类型人群颈动脉超声检出斑块的危险性比较,即使年轻高血压患者,AS发生率已高达约50%,Prevention and Control (2005) 1:315,PBDAY研究 (Pathobiological Determinants of Atherosclerosis in Youth Study) 全球15个国家的18个临床中心 1277名因外伤死亡的人群(年龄15-34岁),P0.001,P0.001,P0.001,0,10,20,30,40,50,60,胸主动脉,腹主动脉,右冠状动脉,高血压,血压正常,发生动脉粥样硬化的百分比,39,49,54,-20,-15,-10,-5,
5、0,5,10,15,20,25,不同血压水平和冠脉动脉粥样硬化斑块体积变化关系,Normal,Pre-Hypertension,Hypertension,P=0.039,P=0.01,P0.001,Ilke Sipahi,Vol. 48, No. 4, 2006;JACC,Change in atheroma volume (mm3),Libby P. Circulation. 2001;104:365-372; Ross R. N Engl J Med. 1999;340:115-126.,单核细胞,LDL-C,黏附分子,巨噬细胞,泡沫细胞,氧化的 LDL-C,斑块破裂,CRP,动脉粥样硬化
6、的病理机制,内皮功能受损是启动因子 LDL-C是罪魁祸首 炎症反应贯穿全程,高血压患者的冠心病风险发病机制,高血压(+),内皮细胞功能异常,泡沫细胞,脂纹,中层病变,粥瘤,纤维斑块,复合病变/破裂,内皮损伤 一氧化氮 内皮素-1 血管舒张,脂质堆积 粘附分子 (ICAM, VCAM) 单核细胞粘附 巨噬细胞摄取LDL,炎症反应 持续活跃的巨噬细胞/脂质堆积 白细胞聚集 细胞因子 (IL-6, TNFa, IFNg ),间质金属蛋白酶 C反应蛋白 (肝),高血压 吸烟 高龄 高血糖,高血压加速动脉粥样硬化的形成,35-45岁 45-55 岁 55-65岁 65岁,ACC 2005: VHP的新概
7、念,Vascular disease Hypertension Prevention,VHP的新概念将血管疾病、高血压和预防三者作为一个整体来对待; 将全身的血管床作为整体进行研究,包括动脉粥样硬化、内皮功能和损害、危险因素、亚临床疾病和心血管事件;,控制血压 防治冠心病重要迫环节,降压治疗的益处,血压控制与心血管危险,血压降低才是硬道理,冠心病事件下降,危险因素干预与心血管收益,2008年的血糖控制试验带来的困惑,ACCORD HbA 6.0 VADT HbA 6.0 ADVANCE HbA6.5,ACCORD试验结果公布之前,Eur Heart J连续刊登了2篇糖尿病降糖治疗增加心肌梗死等
8、心血管事件的临床研究。,强化血糖控制无益处 !?,高血压降压达标、糖尿病血糖达标是重要的!但通往达标的过程更重要!,达标的手段? 方法? 策略?,安全降糖 高质量降压,高质量降压 全面降低心血管病风险 SELECT,Smooth reduction 平稳降压 Effective reduction 强效降压 Long term reduction 长效/长期降压 Early reduction 尽早降压 Combined reduction 联合降压 Total risk reduction 降低总体危险,降压阈值(何时开始?) 降压目标(多少?) 降压方案(单药?联合?) 平稳降压 控制中心
9、动脉压,冠心病降压治疗决策,2007年ESC/ESH,2007欧洲高血压指南 尽早启动药物治疗,11854 M,2007 ESH/ESC指南 血压阈值/目标值 (mmHg),普通高血压 (HT)人群 140/90,高危患者 (心血管疾病/ 糖尿病/肾功能不全) 130/85,阈值,不同的BP阈值/目标值与总的CV危险相关,降压阈值(何时开始?) 降压目标(多少?) 降压方案(单药?联合?) 平稳降压 控制中心动脉压,冠心病降压治疗,11854 M,2007 ESH/ESC指南 血压阈值/目标值 (mmHg),普通高血压 (HT)人群 140/90 140/90,高危患者 (心血管疾病/ 糖尿病
10、/肾功能不全) 130/85 130/80,阈值 目标值,不同的BP阈值/目标值与总的CV危险相关,2007AHA/ACC 关于缺血性 心脏病的降压治疗目标,130/80,缺血性心脏病心衰,130/80,STEMI,不稳定性心绞痛或NSTEMI,130/80 or 120/80,稳定性心绞痛,not 60 mm Hg,slowly,130/80,合并冠心病危险因素,特别注意DBP,降压速度,降压治疗目标血压(mm Hg),冠心病不同阶段,Rosendorff C et al. Circulation 2007;115:2761-88.,not 60 mm Hg,not 60 mm Hg,not
11、 60 mm Hg,not 60 mm Hg,slowly,slowly,slowly,slowly,130/80 or 120/80,A,C,B,舒张压,心血管疾病风险,DBP65-70 mmHg,舒张压与心血管危险之间的关系,流行病学,HOT,INVEST,血压水平与心血管危险的“J点”,降压阈值(何时开始?) 降压目标(多少?) 降压方案(单药?联合?) 平稳降压 控制中心动脉压,冠心病降压治疗,高血压合并冠心病降压治疗,冠心病不同阶段 降压药优选原则,合并冠心病危险因素,缺血性心病,ACEI(ARB)=DHP-CCB=TD,稳定性心绞痛,Blocker(NDHP-CCB)ACEI,DH
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