冠状动脉搭桥术后监护_石丽.ppt
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1、冠状动脉搭桥术后监护,中国医学科学院 阜外心血管病医院 成人中心ICU 石 丽,心脏是谁供氧,决定冠脉血流量(CBF)的因素,舒张期的主动脉压(舒张压)和舒张期的长短(与心率有关)是决定冠脉血流的两个十分关键性因素。 1主动脉血压 舒张压升高,则冠脉血流量增多 2冠脉阻力 3. 心率 心率加快时,心舒期缩短, 冠脉血流量减少 4. 血液粘滞性,什么是冠状动脉搭桥,冠状动脉搭桥的材料,通常说的三支病变?,外科搭桥类型?,单纯CABG: 经体外循环行CABG 和非体外循环行CABG CABG室壁瘤切除术和室壁瘤闭式折叠术 CABG+瓣膜置换术 CABG+干细胞移植 外科CABG内科介入,围术期监护
2、,了解术前 知晓术中 看好术后,影响手术效果的危险因素,老年人 危重症(评价) 女性病人冠脉细小,吻合困难,畅通率低。 肥胖病人 EF低 合并患有高血压 合并患有糖尿病 合并患有肾功能不全 合并患有肺疾病 合并瓣膜疾患 周围血管疾病(经动脉、肾动脉、脑动脉等),术前评估,冠状动脉状况 血小板、出凝血功能、用药情况。 吸烟史?哮喘?肺功? 过敏 BP、HR、卧床?营养? 社会、家庭背景,精神状态? 同期并发症,术中情况,什么手术(桥、瘤、瓣) 体外、非体,转机/心阻,意外 何种辅助(起搏器、IABP、左心辅助) 用药,辅助循环的应用,辅助人群 危重冠心病患者进行抢救并争取手术机会 脱离CPB有困
3、难者顺利脱机 后严重低心排者、并发心梗 辅助循环方法 : 主动脉内球囊反搏 心室辅助(左心转流、心室辅助泵) 心肺辅助(ECMO) 床旁血滤(CRRT),氧的供需平衡 血流动力学监测 足够的心排血量 预防心律失常 减少渗、出血 良好的肺功能和动脉氧和 辅助(药品、仪器) 减少和有效护理术后并发症,术后监护原则,术后处理原则,水、电解质、酸碱平衡 保证麻醉恢复过程的平稳 维持稳定的循环功能 及时有效的药物辅助治疗 防治术后并发症,=,Supply 冠状动脉开放程度 冠状动脉阻力调节 舒张期灌注压梯度 (平均动脉压与舒张期左室压力差) 舒张期时间 冠状动脉侧枝血流,Demand 心率 心肌收缩力
4、室壁张力 (心室容量 动脉收缩压),MVO2 (心肌的氧供耗),氧的供需平衡,决定心肌氧供和氧耗的因素,CABG病人围术期特点,术后早期保证心肌氧供的因素,稳定的循环状态 良好的心肌灌注压水平 有效的冠状动脉痉挛预防措施 正常的动脉血氧水平 维持满意的氧供 氧浓度通气血氧容量,术后早期减少心肌氧耗的因素,控制围术期高血压 减慢心率 保持良好的呼吸功能 减少病人不良反应 降低耗氧因素 镇静BP、HR、T前后负荷 药物心功人为因素(吸痰、拔管、操作、搬动等),血流动力学监测,血流动力学监测手段,多参数连续心电监护 标准导联的ECG Swan-Ganz导管 CCO-SVO2仪 连续的超声心动检查 X
5、-ray 胸片检查,Swan-Ganz导管,CCO-SVO2仪,RAP,RVP,PCWP,早期血流动力学动态监护目的,通过血流动力学动态监测,自动、 连续评估,及时发现 变化,评估 干预反应,马 上 干 预,预防并治疗术后早期低心排 早期合并肺动脉高压、围术期心梗、心功不全 为临床治疗用药提供及时的信息,足够的心排血量 Swan-Ganz导管,肺动脉导管是四腔或六 腔导管依次通过腔静脉、 右房、右室而进入肺动脉 的导管。 是应用热稀释法通过一 系列的血液动力学的监 测数据测量心输出量的 导管。,Swan-Ganz导管,Swan-Ganz导管,Swan-Ganz导管可提供非常有用的信息 右房压(
6、RAP)代表中心静脉压。正常值为6mmHg-12mmHg。反映血容量、静脉血管张力及右心功能状态。 右室压(RVP)正常值为20mmHg-30 mmHg /0mmHg-5 mmHg(收缩压/舒张压)。反映右室功能,特别当右室流出道异常时,右室压会发生变化。 肺动脉压(PAP)正常值为15mmHg-25 mmHg /5mmHg-12 mmHg(收缩压/舒张压)。主要反映肺动脉血管张力,当肺动脉收缩压力超过30mmHg时,临床即诊断为肺动脉高压。 肺动脉嵌入压(PCWP)间接代表左房压和左室舒张末压。正常值为5mmHg-12mmHg。反映血容量、左心功能等。,血流动力学护理,Swan-Ganz 掌
7、握各部位参数的正常值并准确记录 注意病人的体位变化、烦躁、吸痰、拔气管插管、拍床旁X光片等操作均可引起导管的位置移动,及时调整,确保数据的准确性。 换能器可放置任何高度但应随时保持和心脏在同一水平 。 测量导管的压力数据前、体位改变或对监测数据有疑义时,须校对零点。 置管操作到达心腔时,应将前端的气囊孔置于气囊充气状态;撤除导管时,应将气囊孔放气后再行导管拔除(避免心内膜、瓣膜等的刺激及损伤),血流动力学护理,Swan-Ganz 置管后依据Swan-Ganz导管插入深度和所在不同部位的压力波形及床旁X光片结果,排除Swan-Ganz导管插入过深、导管在心内盘绕、导管打折等问题。 观察并排除导管
8、引发的心律失常 应用Swan-Ganz导管监测PCWP时,避免气囊充气过度(充气量1.5ml)或导管嵌顿时间过长引起的肺出血或肺感染。 检查肝素盐水外包的压力包大小,以确保肝素盐水3 ml/h输入,因肝素盐水冲洗不当导致导管内血凝,不可冲洗导管,避免导血栓冲入肺动脉 。 严格执行无菌操作 (渗血 、留取血标本、三通 、三通与换能器连接部位 、导管保留等) 掌握导管操作中气囊破裂的指征 严禁肺动脉管腔注入任何药物及液体,CCO-SVO2,目的:直接、及时、准确的了解围术期病人的血流动力学指标的变化及其规律,预测心、肺功能的变化趋势,指导临床用药及治疗。 经颈静脉或锁骨下静脉穿刺,置入6腔肺动脉导
9、管,并与CCO仪连接,应用热稀释法连续心排血量监测 CCO仪可根据心电示波、动脉有创血压、6腔肺动脉导管提供的HR、MAP、MPAP、CVP、PCWP、WT、HT、BSA计算出CO、CI、SV、SVR、PVR等。 使用CCO仪必须与6腔肺动脉导管协同正确使用,任何一种发生问题都将影响CCO仪的准确监测,CCO-SVO2,CO:(心排血量)正常值:4-8L/min CI:(心脏指数)正常值:2.5-4L/m2min 临床CO常以CI评估心室射血功能。 SVR:(外周血管阻力)正常值:900-1800达因秒/厘米-5 PVR:(肺血管阻力) 正常值:40-120达因秒/厘米-5 SV:(心搏输出量
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