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1、国际心肺复苏指南 2000-2005 中国人民解放军总医院 沈 洪,心肺复苏指南的历史,1974 CPR 的培训被扩展到公众 1980 建立 ACLS 指南 1986 增加了儿科 BLS和 ALS, 以 及新生儿ALS. 1992 ILCOR 成立 2000 第一部国际CPR及ECC指南 正式发表 2005 修订CPR及ECC指南,国际CPR及ECC指南2000强调遵循科学循证的基本原则。 查寻发表的科学文献,通过文献的系统回顾,来评价推荐指南内容的安全性、有效性和可行性。,循证依据的指南,查寻科学证据 评价每篇文章的质量 确定证据水平 推荐类别,2005 国际会议首先提出 300 多个与复苏
2、相关问题。 分为若干专题小组,就问题或可能作为推荐方案的内容由世界各国数百名专家讨论。,国际指南制定的原则方法 步骤-1: 对新指南提出新建议,对现有指南提供修改或删除建议。 1A:先提出肯定或否定假设,表述对指南推荐意见; 1B:收集文献,详述查寻的原则,描述查寻的结果和文献来源。,步骤-2: 逐篇评估文献质量。 2A:确定文献证据水平,分为8个证据 水平: (1)随机临床研究或有确实疗效多个临床研究的 荟萃分析; (2)小样本的随机临床或无显著疗效的研究; (3)前瞻性、设对照、非随机的队列研究; (4)回顾性、非随机的队列或病例对照研究;,(5)病例系列:同类病例收集,缺乏对照组的研究;
3、 (6)动物或机械模型研究; (7)现有为其它研究目的资料推断,理论分析; (8)合理推测 (共识) 、以往制定的常规。,2B:严格评估每篇文献中的研究设计和方法,评价等级分为:优质、好、一般、差、不满意。,2C:研究结果及统计意义,2D:研究内容的交叉表评价,步骤-3:推荐方案的循证等级,列出引用和剔除文献目录。 讨论每个建议方案、归纳汇总,对具有争议的专题反复讨论,最终由ILCOR工作组做推荐治疗方案的会议总结。 指南写作组和期刊编辑逐条加工成文。,2005与2000指南主要区别,发表一个国际的复苏科学共识; 不同地区和国家建立本土化的指南。 主要变化的内容 电除颤的程序和波形 监测CPR
4、的效果 CPR复苏药物,原推荐AED 的程序,分析心律 电击 1 分析心律 电击 2 分析心律 电击 1 CPR 60 秒钟,03:50:20 50:21 50:29 50:38 50:41 50:52 51:05 51:14 51:31 51:42,Place pads,Check pads,Analysis,Shock advised,Charging,Shock 1, 200 J,Analysis,Shock advised,Shock 2, 300 J,Asystole, start CPR,AED 除颤影响CPR Total delay = 82 sec,间断CPR的结果,_,_,0
5、/5,20,42,10.8*,2/5*,15,44,8.2*,4/5,10,57,3.3,5/5,3,Post CPR EF (%),Min of CPR,Resuscitated No./Total,Sec Delay,*:p0.05 : p0.01 vs 3 sec interruption,Yu T et al: Circulation 2002;106:368-372,心脏按压频率与ROSC,SEC,20,40,60,80,100,15,10,3,20,COMPRESSION, MIN-1,0,10,15,20,25,30,35,40,45,50,0 5 10 15 20 Durati
6、on of hands-off, sec,PROSC, %,Eftestol T et al: Circulation 2002;105:2270-3,n=156,院前心脏停搏间断按压对成功除颤的影响,现场急救者连接AED后行CPR 时间 (中位数 4 分 47 秒),0,10,20,30,40,%,AEDs CPR No CPR,ROSC before ambulance: 3/184 ROSC after ambulance: 84/184,van Alem AP et al: Ann Emerg Med 2003;42:449-57,AEDs首次除颤成功率,Studies Level A
7、EDs No. VF, min Efficacy, %,Bain AC 1 Cardiac Sci. 118 1 100 Mittal S 1 Zoll 184 1 99 Schneider T 1 Philips 115 8.9 94 van Alem AP 1 Medtronic 120 11 98,Voltage Waveforms,for 200 J Shocks,-1500,-1000,-500,0,500,1000,1500,2000,0,5,10,15,20,Voltage (V),50 ohms,75 ohms,100 ohms,125 ohms,150 ohms,Time (
8、ms),Adaptiv 双相波技术: BTE; two-way impedance compensation,Response time 5 min: CPR first (3 min): 22 % (14 /40) Defibrillation first: 4 % ( 2/41) OR 7,42 (IC 95% 1,61-34,3) p=0,006 Wik L, et al. JAMA 2003; 289:1389-95,首选CPR 对除颤的影响 (Survival to hospital discharge),Re-Entry Over Time,Ischemia,Reperfusion
9、,Re-Entry Over Time,VF Waveform Changes Over Time,VF 1 min,VF 5 min,VF 3 min,VF Waveform Changes During CPR,VF 5 min,CPR 5 min,CPR 3 min,指南2000中制定: 心脏按压频率为100次/ min, 单人或双人CPR,心脏按压与通气比率均为15:2.,2005会议提出,人工通气(2次用16s)时间太长,事实上难以完成100次/ min的心脏按压。 建议按压/通气比为30:2,Resuscitated, %,0/58,5/14,8/14,11/14 pts, 15,
10、15-19,20-24, 24,CPP, mm Hg,80,60,40,20,0,CPR时冠脉压对成功率影响,Paradis NA et al. JAMA 1990;263:1106-13,25,20,15,10,5,0,Resuscitated,Non Resuscitated,mm Hg,CPR 时呼末PCO2,Sanders AB et al. JAMA 1989;262:1347-52,P 0.001,早期ACLS与复苏药物 肾上腺素作为复苏一线用药尚无有人类安慰剂对比研究,仍被认为对各类心律失常致心脏骤停是有效的。 1mg肾上腺素对自主循环无效时,可考虑应用40 IU血管加压素。,肾
11、上腺素(EPINEPHRINE) EFFECTS,systemic vascular resistance myocardial & cerebral blood flow success of resuscitation,EPINEPHRINE 1 and EFFECTS,Myocardial VO2 Ventricular arrhythmia,Myocardial dysfunction Survive,0,100,200,Endothelin,Epinephrine,Norepinephrine,Arg vasopressin,ACTH,Cortisol,ROSC,No ROSC,60
12、 patients with out-of-hospital cardiac arrest,Lindner KH et al. Heart 1996; 75:145-50,%,MHW, 3/02,CPR 时内源血管加压素增加,Vasopressin Epinephrine 1-hr survival 40/104 34/96 Hosp discharge 12/104 13/96,血管加压素与肾上腺素对比 (院内复苏病人),Stiell. Lancet. 2001,血管加压素与肾上腺素对比 (1186 Out-of-Hospital Cardiac Arrest Patients),ROSC,
13、 % Admission, % Discharge, %,All VF PEA Asys.,Vasopressin 24.6 36.3 9.9 Epinephrine 28.0 31.2 9.9,Vasopressin 36.8 46.2 17.8 Epinephrine 42.6 43.0 19.2,Vasopressin 20.2 33.7 5.9 Epinephrine 20.7 30.5 8.6,Vasopressin 16.0 29.0 4.7 Epinephrine 16.5 20.3 1.5,Wenzel V et al: N Engl J Med 2004;350:105-11
14、3,肾上腺素合并血管加压素,ROSC, % Admission, % Discharge, %,All VF PEA Asys.,Vasopressin 137/373 (36.7) 96/373 (25.7) 23/369 (6.2)# Epinephrine 93/359 (25.9) 59/359 (16.4) 6/355 (1.7),Vasopressin 58/122 (47.5) 37/122 (30.3) 13/121 (10.7) Epinephrine 40/122 (32.8) 25/122 (20.5) 6/121 (5.0),Vasopressin 18/64 (28.
15、1) 17/64 (26.6) 3/64 (4.7) Epinephrine 14/56 (25.0) 10/56 (17.9) 0/55,Vasopressin 61/187 (32.6) 42/187 (22.5) 7/184 (3.8) Epinephrine 39/181 (21.5) 24/181 (13.3) 0/179,Wenzel V et al: N Engl J Med 2004;350:105-113,# 40% patients in coma or vegetative state,对电转复或加压素治疗无效的室颤或室速可应用胺碘酮。 院前静脉使用胺碘酮治疗室颤或无脉性室速较利多卡因或对照组能改善存活率,并能预防心律失常复发。,复苏中抗心律失常药,随机、前瞻、双盲、设对照ARREST试验 504例院前心搏骤停患者,均为3次电转复无效接受胺碘酮或安慰剂治疗。 入院存活率 (p = 0.03) 胺碘酮44 % 安慰剂34 % 胺碘酮治疗被认为是提高入院存活率独立指标。,随机、双盲、设对照的ALIVE试验 胺碘酮180例 利多卡因167例 均为院前室颤/室速患者均为3次电转复无效者。 入院存活率 (p = 0.009) 胺碘酮 22.8% 利多卡因 12.0 %,谢谢,
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