如何分析心律失常-心电图中的心电现象.ppt
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1、如何分析心律失常 心电图中的心电现象,郑州大学第二附属医院 心电图室 冯海新 副教授,一、如何分析心律失常,心律失常又称心律紊乱,是学习心电图课程中最难的一关,搞一辈子心电图的人,一看到复杂的心律失常,犹如苏轼描写庐山的诗一样:“横看成岭侧成峰,远近高低各不同,不识庐山真面目,只缘身在此山中。”常听到不少搞心电图的人说,心律紊乱越学越乱。,(一)分析心律失常的要点,俗话说:牵牛要牵牛鼻子,心电图中的“牛鼻子”就是心电第一波P波,首先要确定有无P波,再确定P波的性质(P、P、F、f),以及P波与QRS波的关系。找到P波(心房波)弄清与QRS波的关系,算是找到分析心律失常的钥匙。,(二)要学会绘制
2、梯形图,借助梯形图来揭示心脏激动的起源点,以及激动传导过程中与QRS波的关系,这是分析心律失常的一种方法。梯形图绘制的方法如下,根据需要分别划出4条平行线(3格)、5条平行线(4格)、6条平行线(5格)等,最常用的是4条平行线(3格)。,在横格中标出激动的起源点(通常用圆黑点)以及激动传导经过各部位的斜线,如窦性(S)、窦房交界区(SA)、心室(V)。激动起源点发生在心室,还需划出异位激动点(E)、异室交界区(EV)。代表传导的斜线越长,激动的传导越慢。,代表定向传导的符号:=正常传导,=传导时间, =定向传导阻滞, =逆向传导阻滞, =干扰脱节, =传导迟缓, =不全性或完全性右束支阻滞,
3、=不全性或完全性左束支阻滞, =左后或左前分支阻滞。,通过上述分析,找到了心律失常诊断的钥匙,又绘成了梯形图,基本可以揭示心律失常的真相,犹如“山穷水覆疑无路,柳暗花明又一村”。,二、分析心律失常时常遇到的心电现象,(一)节律重整现象,心脏中的节律点大致可分为三类,一类为心脏的中枢节律点。即窦性节律点;另一类为心脏的备用节律点,即各种逸搏节律点;第三类为心脏中的“犯罪”节律点,即各种早搏或早搏引起的阵发性心动过速。上述节律点中的任何一个节律点发出的激动,对另一个节律点进行毁灭性的冲击,使其发生无效除极。这个无效除极的节律点并不甘心永久消亡,还要聚集能量恢复到原有节律的活动。这个从毁灭到再生的过
4、程,称为节律重整现象。心电图中提前出现的节律点称为干扰性节律点;后出现的节律点称为节律重整的节律点。,心电图上常见的节律重整现象,备用节律点(各种逸搏节律点)重整:备用节律点是为心脏不测而存在的,但在正常情况窦性节律点发出的激动频率最高,每发出一次激动都能侵入备用节律点内,使其成为无效除极而消失。然而备用节律点并不灰心,仍要尽其力地重新聚集能量以备发放激动。当备用节律点将要达到发放激动的能量时,又被频率高的窦性激动所侵入而“流产”。结果是备用节律点一次次进行节律重整,又一次次被窦性激动冲消,因此,心电图上表现为窦性激动成为心脏的主导节律。,窦性节律重整现象:窦性节律点因某种原因出现过缓、暂停、
5、或“犯罪”节律点急不可耐的提前发放激动(各种室上早搏、心动过速),侵入到窦房结内,使未成熟的窦性激动成为无效除极(灭活),而后又以无效除极为起点重新积聚能量以备发放有效激动控制心脏,一旦较快的异位节律点停止发放激动,窦性激动便再次控制心脏,此时的窦性激动业已经过节律重整。窦性节律重整的间接证据,就是室上性早搏代偿间期不完全(图1)。,交界区节律重整现象:在窦性节律点的自律性降低或传出阻滞时,备用节律点之一的房室交界区为防止心脏停搏,便代偿性的发出激动控制心脏的活动。此种现象心电图上往往出现干扰性房室脱节,即P波和QRS波各按其频率出现,房率室率。如果出现一个窦性P波夺获了心室,在夺获心室的同时
6、交界区节律点受到了窦性激动下传时的干扰,发生了一次无效除极,而后交界区节律点便以无效除极为起点,重新积聚能量恢复原有节律,这个过程就是交界区节律重整现象。心电图上的证据是,窦性激动夺获心室后的代偿间期(RR间期)等于窦性激动夺获心室前的正常心动周期(RR间期),即等周期代偿间期(图2)。另一种情况是规整的RR间期中,突然出现一个长的RR间期,不是短RR间期的整倍数,这个长RR间期也是交界区节律重整的表现,其机制是窦性激动夺获心室失败,但夺获了交界区节律点,使交界区节律点重整的另一种表现形式(图3)。,节律重整的心电图表现,心电图上必须存在两个节律点。 早搏后的代偿间期不完全。 干扰性房室脱节或
7、几乎完全性房室阻滞时,心室夺获后的RR间期=夺获心室前的RR间期,即等周期代偿。或在规整的RR间期中,突然出现一个长的RR间期,但长RR间期2个RR间期。,室性心动过速时,发生窦性夺获心室,夺获心室后的RR间期等于夺获心室前的RR间期(等周期代偿),此为室性节律重整的表现。 心房纤颤时,室性早搏后出现的类代偿间期,此为交界区传导功能重整的表现。,节律重整的条件,心电图上同时存在两个节律点,即一个干扰节律点,一个节律重整节律点。 干扰性节律点发放的激动必须早于节律重整的节律点,干扰性节律点发放激动较晚或与重整节律点同时发放激动,此时重整节律点已经成熟,会出现自身保护机制而被干扰或冲消。 重整的节
8、律点必须无保护机制,如存在保护机制,如并行心律,就不会出现节律重整。,节律重整的临床意义,认识节律重整可以解释一些心电现象。 心脏存在节律重整,是一种保护机制。,(二)干扰现象,一次心脏激动,在向其周边传导过程中,遇到某处心肌尚未完全脱离生理不应期的影响,传导过程发生迟缓或中断,称为干扰现象。干扰现象分相对性和绝对性干扰,当激动传导遇到上次激动所造成的相对不应期,传导速度降低者称为相对干扰;激动遇到上次激动所造成的绝对不应期,传导中断者,称为绝对干扰。常见的干扰现象如下(图一)。,窦房结内和窦房交界区干扰现象,窦房结内干扰:异位节律点提前发出激动,在激动心房的同时,扩布到窦房结,冲消了一次未成
9、熟的窦性激动,打乱了窦房结的固有节律性,促使其节律重整,称为绝对干扰现象,心电图表现为早搏后无窦性P波,代偿间期不完全。(图2),窦房交界区绝对干扰:异位节律点提前发出的激动,在激动心房的同时,向窦房结扩布,在未侵入窦房结时窦性激动已经发出,两者在窦房交界区相遇,发生绝对干扰,异位激动未进入窦房结,窦性激动也未进入心房,称为窦房交界区干扰。心电图表现为早搏后无窦性P波,代偿间期完全(图三)。,窦房交界区相对干扰:异位节律点发出激动,在激动心房的同时向窦房结扩布时,遇到前一次窦性激动传出时造成的交界区绝对不应期,未能侵入窦房结内,但在窦房交界区引起了新的不应期,当窦性激动向心房传出时遇到相对干扰
10、,传出时间延长(SA延长),但已能进入心房,心电图表现为插入性房早后有窦性P波,窦性P波后延,即PPPPP呈次等周期代偿(图四)。,心房内干扰现象,心房内绝对干扰:心房(或房室结区)异位激动与窦性激动在心房内相遇,各自激动心房的一部分形成房性融合波,即非窦性也非异位P,形成第三种P波。此称为房内绝对干扰现象(图五)。,心房内相对干扰:早波后出现一个或数个窦性P波变形者,除外房性逸搏,房内游走节律,称为房内相对干扰,又称房内差异传导,或Chung(钟氏)现象。,房室交界区干扰现象,房室交界区绝对干扰:当房室交界区尚处于前一次激动通过所造成的绝对不应期时,接踵而至的室上性激动恰遇此绝对不应期而受阻
11、,称为房室交界区绝对干扰。心电图表现为房早未下传,房速、房扑的2:1传导现象(图六、图七),房室交界区相对干扰:当房室交界区尚处于前一次激动通过所造成的绝对不应期时,接踵而至的室上性激动恰遇此相对不应期而出现传导迟缓,称为相对干扰,心电图上表现为一过性PR间期延长(图八、图九)。,室内干扰现象,室内绝对干扰:当心室内同腔或异腔两个激动点发出的激动,在室内相遇各激动心室的一部分,出现一个既非甲也非乙的中间型QRS波,即室性融合波。此称为室内绝对干扰(图十)。,室内相对干扰:室上性早搏,室上性心动过速下传至心室时,恰遇室内的某束支或分支尚未完全脱离上次激动的相对不应期,改变了室上性激动在室内的传导
12、速度或途径,使室上性QRS波变形,此称为室内相对干扰现象,也即常说的室内差异传导和迷路传导。,干扰脱节,心脏存在双重节律时,各按固有频率发出激动,两者一旦相遇发生绝对干扰,便表现脱节。脱节是在绝对干扰的基础上产生的,因此称为干扰性脱节,也称干扰性分离。两个激动发生连续3次或以上的绝对干扰,便称为脱节。根据干扰性脱节部位分为:,干扰性房内脱节:两个激动在心房内相遇,各激动心房的一部分,形成连续3次或以上的房性融合波,称为心房内脱节。此现象常见于窦性激动和低位异位激动点并存,两种节律互相竞争中在房内相遇发生绝对干扰,表现在心电图上为窦性P、逆性P、房性融合P交替出现,房性融合P连续出现3次或以上。
13、,干扰性窦交脱节:是常说的干扰性房室脱节,窦性激动控制着心房,交界区节律点控制心室,P波和QRS波呈分离状态。心电图主要表现为P波和QRS波没有固定的时间关系,P波和QRS波各按自己固有频率出现,P波频率一般稍慢于QRS波的频率,有些病例P波频率=QRS波频率,前者称完全性干扰性房室脱节,后者称等频性干扰性房室脱节,或房室脱节钩拢现象。如出现窦性激动夺获心室(QRS波提前出现),称为不完全性干扰性房室脱节(图十一)。,干扰性窦室脱节:是干扰性房室脱节的一种,即窦性激动控制心房,心室内节律点控制心室,P波频率显著慢于QRS波频率,快速匀齐的宽大畸形QRS波与P波无固定的时间关系。心电图上表现为阵
14、发性室性心动过速或非阵发性室性心动过速。,干扰性交交脱节:也叫干扰性房室结内脱节,即交界区内存在双重节律点,高位节律点发出激动逆行上传控制心房,低位节律点发出激动前向传导控制心室。心电图上表现一系列逆行P波和室上性QRS波无明确的时间关系。高位节律点激动如能夺获心室,称为不完全性干扰性交交脱节(图十二)。,干扰和脱节现象的临床意义,干扰和脱节现象都是暂时性的,属于生理现象,因而是可逆的。干扰性脱节与阻滞性脱节有不同的临床意义,两者应与区别。干扰现象对心脏有一种保护机制,例如房速、房扑出现的2:1或以上的房室反应,房颤时出现的同源性干扰,防止出现心室率过快,进而保护了心脏的有效排血功能。另一面,
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