《脑功能监测》PPT课件.ppt
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1、第十章脑功能监测,牡丹江医学院麻醉重症医学系,概 述,脑功能状态的判断涉及疾病的临床表现、神经系统检查、影像学资料以及仪器监测结果等多方面因素,任何单一的观察指标都有很大的局限性,必须综合分析,才可能做出较为准确的判断。本章仅对脑功能监测的方法学做一介绍。,第一节 颅内压监测,颅内压(intracranial pressure, ICP)持续监测是一种动态观察重危脑病病人的技术,本技术对颅高压病人的诊断、指导治疗和判断预后都有着重要的意义。,第一节 颅内压监测,一、颅内压的测定方法 ICP测定因传感器的差异及放置部位的不同,可分为脑室内压、脑脊液压、硬膜下压、硬膜外压、脑组织压等监测法。尽管各
2、部位所测得的压力不尽相同,但各压力变化曲线有恒定的相关。,第一节 颅内压监测,(一)脑室内测压 在无菌条件下,于冠状缝前l cm或眉间向后13 cm,中线旁开2. 5cm处颅骨钻孔,将头端多孔的硅胶管插入侧脑室,经三通连接传感器和监护仪即可测定颅内压。,该法的优点是: 测压准确可靠; 可放出脑脊液以降低颅内压和经导管取脑脊液样品检验和注人药物; 经脑室定量放出或注人液体,根据容量压力反应,了解脑室的顺应性。 故脑室测压具有诊断和治疗的双重价值,被称为ICP监测的金标准。,缺点: 当颅内病变使中线移位或脑室塌陷变形时,穿刺难以成功; 感染的危险。 因此,置管时间一般不宜超过一周,必要时可在对侧另
3、行置管测压。,第一节 颅内压监测,(二)硬膜外测压 硬膜外测压法是将传感器直接置于硬膜与颅骨之间。由于保持了硬膜的完整性,颅内感染的机会大大减少,可作长期监测。此法所测颅内压比脑室内测压略高2-3mmHg。但随监护期的延长,硬膜受异物的长时间刺激,逐渐增厚,灵敏度下降,准确性及稳定性降低。,第一节 颅内压监测,根据传感器原理不同,硬膜外测压可分为两种测压法: 1应变计、压电及电容传感器测压 其基本原理是变机械能为电能。 2纤维光导法 是近年发展的较先进的测压仪器,第一节 颅内压监测,(三)脑组织压 脑组织压是测量脑实质间液体的压力,与局部血流量及脑水肿关系密切,对颅内血流动力学的研究具有特殊意
4、义,,第一节 颅内压监测,二、颅内压监测的判断 颅内压监测的方法并不复杂,关键在于对监测资料正确的分析和解释。,第一节 颅内压监测,(一)颅内压力的分级 颅内压持续超过15mmHg称为颅内压增高。为便于临床观察,将颅内压分为四级: 1正常颅内压15mmHg; 2轻度升高15-20mmHg; 3中度升高20-40mmHg; 4重度升高40mmHgo 目前,国际上多采用20mmHg作为需降颅压治疗的临界值。,第一节 颅内压监测,(二)颅内压的波型 ICP波形是由Willis环和脑实质的搏动所产生的三峰波组成。P1为震动波(冲击波),代表收缩期动脉及脑的波动,峰波最高;P2为传递波或潮波,主要反映脑
5、实质及脑血容量的顺应性变化;P3是重脉波,峰波最低。,第一节 颅内压监测,在ICP相对平稳的基础上,压力波可发生间歇性的波动形成振荡。有ABC三种波:如右图,第一节 颅内压监测,A型波 也称高原波,其典型表现为在ICP升高的基础上压力突然上升到50100mmHg,高峰常呈平顶,持续520min后又骤然降至原水平或更低。A波是脑血管扩张、脑血流增加,引起ICP振荡的结果。A波频繁出现反映脑血管自动调节功能紊乱,提示颅腔的代偿功能已近衰竭。,第一节 颅内压监测,B型波 在正常ICP正常或接近正常的基础上,0. 5-2次min,波的顶端多呈尖峰状,波幅一般不超过50mmHg。 B波被认为与脑血流的改
6、变和颅脑顺应性减弱有关,常见于脑外伤和脑脊液循环障碍的病人。B波出现频繁,表明颅内压中度至重度升高。,第一节 颅内压监测,C型波 为正常或接近正常的波型,其特征为4-8次min,压力曲线较平坦,最高振幅可达20mmHg,是不稳定的动脑压引起ICP振荡的结果,小的起伏为呼吸及心跳的影响。,第一节 颅内压监测,(三)颅内压力容量关系 颅内压力容量间的关系在颅内压监测上有十分重要的价值。当颅内病变较小,容量少量增加时,如果颅腔顺应性良好,颅内压上升很小,如果颅内病变继续发展,颅内的有限空间已无法代偿,此时容量即使少量增加,颅内压也急骤上升。利用压力容量反应,可及时了解颅腔代偿能力的强弱。,第一节 颅
7、内压监测,颅内压监测有助于诊断、治疗和预后的判断,但它毕竟属于创伤性检测方法,且有一定的并发症,故选择监护对象应慎重。一般来说,重症颅脑疾病是监测的主要适应证。监护方法的选择依赖于对脑脊液的引流、侧脑室大小、预计的监护时间、穿刺的危险、医生对监护技术熟悉程度等因素。,第一节 颅内压监测,三、影响颅内压的因素 颅腔的容积是固定的,其内容物由脑组织、脑脊液和血液组成,三者中任何一种体积的增大均可使颅内压升高。从危重病人管理的角度考虑,影响颅内压的因素如下:,第一节 颅内压监测,(一)动脉二氧化碳分压(PaC02) 脑血管对C02的反应很敏感,C02是脑血管最强的生理扩张剂。即使PaC02少量增加,
8、也会使脑血流量显著增加并因此增加ICP。研究表明,CBF随PaC02的变化而变化,两者的曲线关系在PaCC02 3070mmHg范围时最陡,在此范围之外曲线呈“S”形,超过150mmHg则呈平台形。,PaC02在正常范围之内,PaC02每增加7. 5mmHg脑血流量增加30%,相反当过度通气使PaC02降至30mmHg时可产生脑血管收缩,ICP下降。但脑血管对C02的反应具有适应性,通过代偿性CSF生成增加使得低PaC02降颅内压的作用减弱。因此过度通气在严重脑外伤病人的处理中并不被推荐。,当PaC0275mmHg时CBF增加不明显。,第一节 颅内压监测,(二)动脉氧分压(Pa02) 与PaC
9、02的对脑血管的急性效应不同,Pa02在正常范围之内的变化对CBF的影响极小。Pa02在60mmHg300mmHg范围内变动时,脑血流量和颅内压基本不变。当Pa02低于50mmHg时,脑血流量明显增加,颅内压增高。低氧血症持续过长,脑水肿已形成,即使Pa02改善,颅内压也未必恢复。如缺氧合并PaC02升高,则直接损害血脑屏障,更易导致脑水肿,颅内压往往持续增高,病情更加凶险。,第一节 颅内压监测,(三)血压 正常情况下脑组织接受15的心排量,相当于50ml/ 100g或600 700ml/min。灰质局部脑血流量为80m1/l00g,白质 20ml/l00g,脑的总需氧量为3ml/l00g。当
10、平均动脉压在60mmHg-140mmHg范围之内波动时,依靠脑的自动调节功能脑血流维持稳定,颅内压不改变,超出这一限度,颅内压将随血压的升高或降低而呈平行改变。当病理原因使自身调节机制障碍时,动脉压升高将会对颅内压产生重大影响。,第一节 颅内压监测,(四)中心静脉压 胸内压及中心静脉压对颅内压有直接影响,这两项压力升高可通过颈静脉、椎静脉和胸椎硬膜外静脉,逆向影响脑静脉,使静脉回流障碍,颅内压升高。因此,呛咳、憋气、正压机械通气、腹内压升高等都可以使颅内压上升。如胸、腹压下降,颅内压也下降。,第一节 颅内压监测,(五)其他 挥发性麻醉药和氯胺酮使脑血管扩张,脑血流增加,颅内压升高。静脉麻醉药硫
11、喷妥钠、乙咪酯、异丙酚、地西泮和麻醉性镇痛药都可使脑血流减少、脑代谢降低、颅内压下降。甘露醇等渗透性利尿剂使脑细胞脱水,成为降颅压的主要用药。体温每下降1,颅内压降低约5.56.7,因此降温成为脑保护的重要措施。,第二节 脑电监测,脑电图、脑电分布图和诱发电位构成现代临床神经电生理诊断学的三大内容。脑电图(electroencephalography,EEG)监护是脑功能监护的重要内容。,脑电监测,第二节 脑电监测,经头皮电极所得的EEG显示的是脑细胞群自发而有切律的生物电活动,是皮质锥体细胞群及其树突突触后电位的总和。EEG与脑代谢密切相关,它代表了神经细胞突触后的兴奋与抑制及皮质下突触纤维
12、的调节,反映了细胞水平脑内酶的合成、去磷酸化、突触运输、ATP的产生等;,第二节 脑电监测,EEG对缺血、缺氧敏感,可及时发现中枢神经系统功能的异常;颅内疾病或ICP增高可引起脑缺血、缺氧、脑代谢紊乱及癫痈发作,表现有EEG的异常。因此,EEG是了解脑的功能状态和辅助诊断脑部疾病的一种常用方法。,第二节 脑电监测,一、脑电图 (一)分类 正常人的脑电图根据振幅和频率的不同分为 、 、 四种波:,第二节 脑电监测,波 频率为8Hz13Hz,波幅平均为25-75V,以顶枕部最为明显,当成人安静闭眼时, 波是皮质处在安静状态时的主要脑波,睁眼时波减弱或消失。,第二节 脑电监测,波 18Hz30Hz,
13、波幅平均为25V,以额区和中区为最明显。情绪紧张、激动和服用巴比妥类药时, 波增加。,第二节 脑电监测,波 4Hz-7Hz,波幅2050V,见于浅睡眠时。 波 低于4Hz,波幅小于75V,见于麻醉和深睡眠状态。,第二节 脑电监测,一般将波称为快波,为脑部兴奋过程的一种反映,将波和波称为慢波,为脑神经组织功能受抑制及其代谢过程降低的表现。,第二节 脑电监测,(二)脑电图的临床应用 1脑缺血(氧)的监测 缺氧早期出现短暂的EEG快波,当脑血流降到2025m1/(100g . min)阈值时, EEG波幅降低,频率变慢,最后呈等电位线。在大脑皮质发生不可逆损害之前,EEG已变成等电位线,但此时需注意
14、仍有治疗脑损伤的时机。,第二节 脑电监测,2昏迷病人的监测 EEG是昏迷病人脑功能监测的重要指标,可判断病情及预后。昏迷时EEG常表现为波,若恢复到波或波,病情改善;反之,若病情恶化, 波逐渐转为平坦波型。,第二节 脑电监测,3病灶定位意义 国标10/20标准电极安置使头皮电极与脑的解剖分布建立了联系。当脑组织有局灶性病变时,相应的头皮电极可出现异常的脑电波。,第二节 脑电监测,4诊断及预后评估 EEG对癫痈的诊断具有特异性,而且在急性脑梗死、颅内血肿、颅内感染、脑肿瘤、脑外伤和代谢性昏迷病人中,癫痈样放电发生率高,预后差。,第二节 脑电监测,癫痫,第二节 脑电监测,强直发作,第二节 脑电监测
15、,(三)脑电图的计算机处理 普通脑电图波型复杂,受观察者主观因素的限制,很难准确、迅速地定量分析,也不可能对脑电进行连续监测。随着计算机和信号处理技术的应用定量脑电图(quantitative electroencephalogram, qEEG)使脑电分析量化、实时、直观,适用于危重病人的连续监测。,第二节 脑电监测,1双频谱分析(bispectral index analysis, BIA) BIA是在功率谱的基础上,既测定EEG的线性成分(频率和功率),又分析成分波之间的非线性关系(位相和谐波) 把能代表不同镇静水平的各种脑电信号挑选出来,进行标准化和数字化处理,最后转化为一种简单的量化
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