心力衰竭患者的抗凝治疗.ppt
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1、Anticoagulant Therapy in the Patients with Heart Failure 心力衰竭患者的抗凝治疗 The First Affiliated Hospital of Guangzhou Medical College 广州医学院第一附属医院心内科 Zhaochu HE MD PHD 何兆初,静脉血栓栓塞 病理生理学机制,VIRCHOW 三角,接受住院治疗的心衰患者属于VTE高危人群,严重心衰患者盆腔和下肢静脉血栓是常见的并发症之一 确诊的心衰病人,EF越低,栓塞风险越高 不同报道显示DVT发生率10-59% 尸检中发现,PE发生率高达28-48%,静脉血流
2、缓慢,血管内皮受损,高凝状态,1。Samama MM Arch Intern Med 2000;160:34153420. 2. Anderson FA Jr,et al. Arch Intern Med 1991;151:933938. 3. .Dries DL, et al. J Am Coll Cardiol 1997; 29:1074 1080.,与心衰住院患者相关的VTE危险因素,年龄 : 促使静脉回流的肌肉泵 作用缺乏 以前有静脉血栓病史 静脉功能不足,静脉曲张 充血性心衰 慢性呼吸衰竭 肥胖,年龄: 血液流变学和凝血系统的改变 癌症,手术 制动 失代偿的充血性心衰 近期心肌梗塞
3、中风合并瘫痪,炎症 感染 脱水 心肌梗塞 肥厚性心肌病 肾病综合征,患者,疾病,血流淤滞,高凝状态,血管内皮破坏,手术 感染,一项香港的流行病学研究显示: 中国人群具有同样高危VTE风险, 心衰住院病人在住院期间DVT发生率高达13%,“Contrary to previous reports, DVT may affect almost a third of Chinese medical patients.” malignancy 50% infection 21% congestive cardiac failure 13%,Journal of Thrombosis and Haemo
4、stasis 2004; 2: 1666-1668,阜外心血管病医院1991年报道在900例连续的心、肺、血管疾病尸检中,发现了肺段动脉以上较大血栓阻塞100例(占同期尸检的11),占同期尸检中: 风湿心脏病的29 扩张性心肌病的26 慢性肺源性心脏病的19% 先天性心脏病术后的4 冠状动脉粥样硬化性心脏病的4%,国内研究同样证实了 心内科住院病人 是肺栓塞的高危人群,CHF是VTE的独立风险因素 LVEF越低的人群,VTE风险越高,I. CHF 无CHF 2.6 1.4 4.7 LVEF 45% 1.7 1.03 2.9 LVEF 20 44% 2.8 1.4 5.7 LVEF 20% 38
5、.3 9.6 152.5 曾发生过VTE 43.4 17.0 24.6 近期手术、骨折或创伤 10.6 4.6 24.6 * 按曾发生过VTE、手术情况、肥胖、CAD、COPD、DM、HTM校正,Howell et al. J Clin Epidemiol. 2001;54:810.,校正*优势比 风险因素 对照组 95% CI,内科住院患者VTE危险个体化评分 Sylvia KH Germany,缺血性卒中伴瘫痪 COPD伴急性呼衰行机械通气 心肌梗死 心衰 (NYHA Class III and IV) COPD伴急性呼衰未行机械通气 败血症 传染/急性感染性疾病: 卧床休息 传染/急性感
6、染性疾病: 未严格卧床休息 中心静脉通道 无急性危险,高危,低危,3,2,1,0,0,1,2,3,无基础 危险因素,脱水 红细胞增多症or 血小板增多症 静脉曲张 有VTE家族史 激素替代疗法 肥胖,预先存在的危险分级,年龄65 岁 怀孕 口服避孕药 肾病综合症 骨髓及外骨髓增殖综合症 存在栏1中2种危险因素,0,1,2,血栓形成倾向 VTE病史 恶性肿瘤 or 1分栏中3种危 险因素 2分栏中2种危 险因素,3,Lutz L et al. Med Welt 2002;53:2314.,心衰患者VTE预防的研究近况,住院治疗病人预防静脉栓塞,在住院治疗病人中预防静脉栓塞, 依诺肝素的有效性在3
7、个临床试验被研究及证实,1. Samama MM, et al. N Engl J Med 1999;341:793-800 2. Kleber et al. Thromb Haemost 1999;(suppl):1552 3. Kleber et al. Unpublished Data 4. Hillbom et al. Thromb Haemost 1999;(suppl):177,VTE, venous thromboembolic events; DVT, deep vein thrombosis; PE, pulmonary embolism; 普通肝素, unfractiona
8、ted heparin,MEDENOX研究1 确定两种剂量克赛用于有VTE风险急症患者 DVT 和 PE 预防的有效性和安全性 PRINCE研究2 研究克赛在严重心肺疾病患者中预防 VTE (DVT 或 PE) 的有效性和安 和普通肝素相当 PRINCE-II研究3 评价 NYHA III/IV 级心力衰竭患者发生DVT或 PE 的风险 研究克赛用于这些患者预防是否和普通肝素同样安全有效,0-3天 患者选择,依诺肝素 20 mg,安慰剂,治疗阶段 最少 6 天 最多14 天,随访阶段,依诺肝素 40 mg,第 6-14 天 双侧 静脉造影,第83-110天 随访 结束,第1天 入组/ 随机分组
9、,MEDENOX研究设计,N Engl J Med 1999;341:793-800,随访阶段,Samama et al. N Engl J Med. 1999;341:793.,Alikhan R, et al. Blood Coagul Fibrinolysis. 2003;14:341-346.,预防性使用低分子肝素, 能显著降低CHF住院病人VTE发生率,年龄 75 制动 癌症 VTE 肥胖 静脉曲张 激素 CRF CHF,25 20 15 10 5 0,VTE 事件 (%),MEDENOX研究(心衰亚组):依诺肝素能显著降低全部心衰和心功能IV级患者VTE发生率,CHF,NYHA I
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