心室起搏的利与弊.ppt
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1、心室起搏的利与弊,哈医大二院心血管病医院 李述峰,生理性起搏的循证医学,优化病窦患者中的心室起搏,Michael O. Sweeney, MD Brigham and Womens Hospital Assistant Professor of Medicine Harvard Medical School Boston, MA,执行摘要,四个大型临床实验显示以总死亡率、心血管死亡率和中风做为临床终点,DDDR与 VVIR 相比没有明显优势。 传统DDDR 起搏系统较多的心室起搏可能对心室功能有远期的副面作用,这减少了病人从房室同步的获益。 多数窦房结功能不全病人具有可靠的房室传导功能和心室激
2、动功能。这些病人可以从鼓励自身房室传导的起搏系统中获益。 到目前为止还没有确立最佳的心室起搏的起搏策略以减少不恰当的右室起搏。,内容概要,背景 已发表的关于窦房结功能障碍中起搏模式的临床资料。 Danish CTOPP MOST DAVID 为什么临床研究并没有能显示DDDR起搏在降低死亡率和中风方面的益处? MOST 亚组研究: QRS120 毫秒的窦房结功能不全病人 减少心室起搏的目标和策略 鉴别适用于窦房结功能不全病人进行最小化心室起搏的策略 结论,背景,由于可以维持房室同步,长期以来双腔起搏被认为是生理性的。 仅维持房室同步而言,心房起搏和双腔起搏是相似的。 因为多数窦房结功能障碍病人
3、具有完整的或者间歇性的房室传导,关于这些病人的最佳起搏模式经常被讨论。 几个大型临床研究试图找到窦房结功能障碍病人的最佳起搏模式。,临床资料: 起搏模式与窦房结功能障碍,Danish 研究 CTOPP MOST DAVID,Danish 研究,Danish 研究 概述,假说: 在窦房结功能不全病人中,心房单腔起搏模式(AAI)与心室单腔起搏模式相比所引起的心房颤动、血栓栓塞和心力衰竭发生率以及总体死亡率低。 研究设计: 初次植入起搏器患者的单中心、前瞻性随机研究。,一级终点: 死亡率 心血管原因死亡 二级终点: 心房颤动 栓塞事件 心力衰竭 房室阻滞,Danish 研究 终点,首次起搏器植入
4、症状性心动过缓 (2 秒伴有症状) 50 岁 无下列病史: 慢性房颤或50% 时间是房颤或者房颤时室率250/120),Danish 研究 入选标准,Danish 研究 病人临床特征,Danish 研究 病人临床特征,* P = 0.04, atrial versus ventricular group,Danish 研究,研究人群 (n=225),随即分组到 AAI (n= 110),随即分组到 VVI (n= 115),Danish 研究 不同起搏模式下的总体生存率,Andersen H, et al. Lancet 1997; 350: 1210-16.,Danish 研究 不同起搏模式
5、的心血管原因死亡率,Andersen H, et al. Lancet 1997; 350: 1210-16.,Time (years),p = 0.0065,心房起搏,心室起搏,0,2,4,6,8,10,0,0-2,0-4,0-6,0-8,1-0,累积生存率,随访期间有风险病人数 心房起搏 心室起搏,Danish 研究 不同模式下的阵发性房颤的累积风险,Andersen H, et al. Lancet 1997; 350: 1210-16.,Danish 研究 不同模式下的慢性房颤的累积风险,Andersen H, et al. Lancet 1997; 350: 1210-16.,Dan
6、ish 研究 慢性心衰导致的死亡率,Andersen H, et al. Lancet 1997; 350: 1210-16.,Danish 研究 慢性心衰分析,长期随访中,心室组比心房组NYHA 分级高(p=0.010) 随访期间, 心室组比心房组NYHA分级恶化(p0.005) 心室组比心房组利尿剂应用平均剂量增加 (p=0.033),Danish 研究 结论,在窦房结功能不全病人中,AAI与VVI相比具有更高的生存率,更少的房颤发生率,更少的栓塞并发症和更少的心力衰竭发生率。,Danish 研究 局限性,随访时的体格检查、 NYHA 心功能分级和 M-型超声心动图都没有经盲法随机分组。
7、-可能的影响: 在这些参数中会有观察者偏倚。 虽然NYHA 心功能分级很难准确定义,但是心室起搏组具有更高的利尿剂使用率提示该组具有更高的心力衰竭发病率。 并没有定期程控随访起搏器诊断记录。 可能的影响: 不可能把心房或者心室起搏累积得百分比与左房或左室尺寸变化、左室短轴缩短率或者心力衰竭的发生相关联起来。,Danish 研究 参考文献,Andersen HR, Thuesen L, Bagger JP, et al. Prospective Trial of Atrial versus Ventricular Pacing in Sick Sinus Syndrome. Lancet 199
8、4; 344: 1523-28. Andersen HR, Nielsen JC, Thomsen PE, et al. Long-Term Follow-Up of Patients from a Randomised Trial of Atrial Versus Ventricular Pacing for Sick Sinus Syndrome. Lancet 1997; 350: 1210-16. Nielsen JC, Andersen HR, Thomsen PE, et al. Heart Failure and Echocardiographic Changes During
9、Long-term Follow-up of Patients with Sick Sinus Syndrome Randomized to Single-Chamber Atrial or Ventricular Pacing. Circulation. 1998; 97: 987-995.,加拿大生理性起搏试验 CTOPP,CTOPP 研究概述,假说: 生理性(双腔起搏或心房单腔起搏) 起搏优于单腔起搏 (心室起搏) ,因为它具有较低的房颤、中风发生率和死亡危险性。 研究设计: 32 个加拿大中心 前瞻性, 随机化,CTOPP 研究终点,一级终点: 由于中风或心血管原因引起的死亡 二级终点
10、: 任何原因的死亡 心房纤颤 由于心力衰竭住院,CTOPP 研究入组标准,所有原因的心动过缓 没有慢性心房纤颤 年龄大于18岁,CTOPP 研究 病人基本特点,CTOPP 研究设计,初次植入起搏器的病人 n=2,568,心室单腔起搏组 n = 1,474,生理性起搏组 n = 1,094,平均随访三年后比较: 中风心血管原因导致的死亡 任何原因的死亡 心房纤颤 心力衰竭导致的住院,CTOPP 中风或心血管原因死亡的累积风险,累积危险度,随机化后的年数,0,1,2,3,4,0,0.1,0.2,0.3,0.4,P = 0.33,心室单腔起搏,生理性起搏,Connolly S et al. N En
11、gl J Med 2000; 342: 1385-91.,有风险人数 心室起搏 1474 1369 1259 847 366 生理性起搏 1094 1005 954 637 287,CTOPP 所有心房纤颤的累积风险,累积危险度,0,0.1,0.2,0.3,0.4,0,1,3,4,随机化后的年数,P = 0.05,心室单腔起搏,生理性起搏,Connolly S et al. N Engl J Med 2000; 342: 1385-91.,有风险人数: 心室起搏 1474 1276 1127 731 303 生理性起搏 1094 936 857 559 250,2,CTOPP 慢性房颤的累积风
12、险,Skanes A, et al. J Am Coll Cardiol 2001; 38: 167-72.,累积危险度,随机化后的年数,0,1,2,3,4,0.0,0.1,0.2,0.3,0.4,心室起搏 1474 1317 1180 779 331 生理性起搏 1094 975 906 601 269,P = 0.016,心室单腔起搏,生理性起搏,CTOPP 亚组分析,Skanes A, et al. J Am Coll Cardiol 2001; 38: 167-72.,风险系数,0.4,0.6,0.8,1.0,1.2,1.4,1.6,生理性起搏好,心室起搏好,年龄: =74,心肌梗死或
13、冠心病:否 是,左心室功 能 :正常 异常,窦房结功能障碍: 否 是,房颤: 否 是,高血压: 否 是,糖尿病: 否 是,P = 0.47,P = 0.09,P = 0.11,P = 0.65,P = 0.45,P = 0.80,P = 0.47,CTOPP 结论,生理性起搏(双腔起搏或心房单腔起搏)在预防中风或心血管原因引起的死亡方面并不优于心室单腔起搏。 生理性起搏确实能降低心房纤颤发生的相对危险度,CTOPP 局限性,所选用的双腔起搏器都无使心室起搏最少化的功能 可能的结果: 高累积百分比的心室起搏抵消了基于心房起搏模式的益处。 相对短的随访时间 (3 年) 如果治疗的真实效果需要经过一
14、段时间才能变得明显的话,随访时间可能还不足以显现这种效果。,CTOPP 参考文献,Connolly SJ, Kerr CR, Gent M, et al. Effects of Physiologic Pacing Versus Ventricular Pacing on the Risk of Stroke and Death Due to Cardiovascular Causes. N Engl J Med 2000; 342: 1385-91. Skanes AC, Krahn AD, Yee R, et al. Progression to Chronic Atrial Fibril
15、lation After Pacing: The Canadian Trial of Physiologic Pacing. J Am Coll Cardiol 2001; 38: 167-72.,窦房结功能不全的起搏模式选择试验 MOST,MOST 概述,假设: 与单腔心室起搏相比双腔起搏提高窦房结功能不全病人的生存率和生活质量。 研究设计: 2,010 位病人, 随机分组到双腔起搏组和单腔心室起搏组 91 个临床中心,MOST 研究终点,一级终点: 任何原因导致的死亡或者非致命性中风 二级终点: 复合终点:任何原因导致的各种死亡,第一次发生中风或者因心力衰竭第一次住院 中风 任何原因导致的
16、死亡 心血管原因导致的死亡 心房纤颤 心力衰竭明尼苏达生活质量评分 由于VVI起搏器综合症需要程控为双腔起搏模式 与健康相关的生活质量,MOST 研究入选标准,因为窦房结功能障碍而首次植入频率应答的双腔起搏器 年龄大于等于21岁 在植入随机化分组时是窦性心律 在明尼苏达精神状态检查时得分大于等于17分,MOST 病人基本特征,MOST 实验方案,因窦房结功能不全首次植入起搏器的病人 n=2010,双腔起搏 n=1014,心室单腔起搏 n=996,随访时间中位数是33个月并且比较: 任何原因导致的死亡或非致命性中风 全部死亡,中风或因心力衰竭而住院 心房纤颤 心力衰竭评分 起搏器综合症 生活质量
17、,MOST 总死亡率或中风,0,6,12,18,24,30,36,42,48,54,60,0.00,0.10,0.20,0.30,0.40,0.50,月数,事件发生率,P = 0.48 校正后 P = 0.32,心室单腔起搏,双腔起搏,Lamas G, et al. N Engl J Med 2002; 346: 1854-62.,MOST 因为慢性心力衰竭住院率,Lamas G, et al. N Engl J Med 2002; 346: 1854-62.,0,6,12,18,24,30,36,42,48,54,60,0.00,0.10,0.20,0.30,0.40,0.50,月数,事件发
18、生率,P = 0.13 校正后 P = 0.02,心室单腔起搏,双腔起搏,MOST 心力衰竭,中风或死亡率,Lamas G, et al. N Engl J Med 2002; 346: 1854-62.,MOST 心房纤颤,Lamas G, et al. N Engl J Med 2002; 346: 1854-62.,MOST 亚组分析,Lamas G, et al. N Engl J Med 2002; 346: 1854-62.,0.5,1.0,2.0,双腔起搏结果好,心室单腔起搏结果好,特点,病人数,危险比 (95% 可信区间),所有病人 性别 女性 男性 年龄 75岁 75 岁 种
19、族 白种人 非白种人 室上性心动过速病史 是 否,2010 955 1055 987 1023 1704 306 1059 951,0.90 (0.77-1.06) 0.89 (0.71-1.13) 0.91 (0.73-1.15) 0.97 (0.79-1.21) 0.83 (0.65-1.07) 0.88 (0.73-1.05) 1.00 (0.68-1.46) 0.92 (0.74-1.14) 0.88 (0.69-1.13),MOST 结论,在窦房结功能不全病人中,双腔起搏 (与单腔心室起搏相比)减少新近诊断的房颤和慢性房颤,减少心力衰竭的症状和体征,并且轻度改善生活质量。 双腔起搏并
20、不改善一级终点的死亡率和无中风生存率。,MOST 局限性,起搏模式随机化但是起搏器类型没有随机化。 可能结果: 因各种原因改用双腔起搏,可能使心室单腔起搏组统计的临床事件发生率减少。 所采用的起搏器不具有心室起搏最少化的起搏功能 可能的结果: 高累积百分比的心室起搏抵消了基于心房起搏模式的益处。 不可能确定心房起搏是否能防止心房颤动或者心室起搏是否有致心律失常作用导致心房颤动。 无法确定是基于心房起搏模式预防了房颤的发生还是心室起搏引起心律失常,导致房颤发生。,双腔和心室单腔植入式除颤器试验 DAVID,DAVID 试验 概述,假说: 与同样优化的药物治疗加心室支持起搏西拿过比,通过联合优化的
21、药物治疗和双腔起搏加强左室功能不全的治疗可以改善总死亡率和因心力衰竭住院的终点事件的联合发生率。 研究射设计: 单盲,多中心,平行分组,随机化试验比较双腔频率应答起搏 模式(频率70 次每分) 与心室起搏模式 (频率40次每分),Wilkoff B, et al. JAMA. 2002; 288: 3115-3123.,DAVID 试验 终点,一级终点: 死亡和因充血性心力衰竭住院,Wilkoff B, et al. JAMA. 2002; 288: 3115-3123.,DAVID 试验 入组标准,有ICD植入指征的病人 没有抗心动过缓起搏的指征 左室射血分数 40% 没有持续性或者频发性未
22、控制的心房纤颤,Wilkoff B, et al. JAMA. 2002; 288: 3115-3123.,DAVID 试验 病人的临床特征,Wilkoff B, et al. JAMA. 2002; 288: 3115-3123.,DAVID 试验 病人的临床特征,Wilkoff B, et al. JAMA. 2002; 288: 3115-3123.,DAVID 试验 实验设计,760例病人进行资格评估,250病人被排除 149病人不符合治疗标准 55病人拒绝 46病人其他原因,510病人合格,4 病人没有随机分组 2 病人需要起搏 1病人除颤阈值过高 1 病人不接受植入,VVI-40
23、(n=256),DDDR-70 (n= 250),1 人起搏模式设为 DDD 1 失随访 10人终止治疗 5人心动过缓 1 人慢性心力衰竭和心房纤颤 1 人心动过缓诱发尖端扭转室速 1 心脏移植 1 AF 伴快心室率 1人由于双重计数导致多次电击,3 人起搏模式改为 VVI 2 失随访 5 人终止治疗 1 人心绞痛 1 人慢性心力衰竭和电极导线故障 1人因慢性心力衰竭住院 1 人室性心动过速恶化 1 人电极移位,Wilkoff B, et al. JAMA. 2002; 288: 3115-3123.,DAVID 试验 随机分组6个月药物治疗,Wilkoff B, et al. JAMA. 2
24、002; 288: 3115-3123.,DAVID,死亡或者因新发慢性心力衰竭或因慢性心力衰竭加重而住院,危险比 (95% 可信区间), 1.61 (1.06-2.44),0,6,12,18,月数,累积概率,0.4,0.3,0.2,0.1,0,250 256,159 158,76 90,21 25,有风险人数 双腔起搏 心室起搏,Wilkoff B, et al. JAMA. 2002; 288: 3115-3123.,DDDR,VVI,DAVID 试验 结果,Wilkoff B, et al. JAMA. 2002; 288: 3115-3123.,DAVID,首次因新发或者慢性心力衰竭加
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