心律失常急诊处理新进展.ppt
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1、心律失常急诊处理 新进展,北京同仁医院急诊科 傅研,心律失常概述,定义,心脏冲动的形成或传导异常心脏激动的速率、节律、传导速度与顺序改变。,心律失常分类,冲动形成异常 冲动传导异常,一. 冲动形成异常,(一)窦性心律失常 1. 窦性过速 2. 窦性过缓 3. 窦性停搏 4. 窦性心律不齐,(二)异位心律 1.主动性 a.早搏 b.阵发性心动过速 c.扑动或颤动 2.被动性 a. 逸搏 b.逸搏性心律,一. 冲动形成异常,窦性心律失常 1. 窦性过速 2. 窦性过缓 3. 窦性停搏 4. 窦性心律不齐,(二)异位心律 1.主动性 a.早搏 b.阵发性心动过速 c.扑动或颤动 2.被动性 a. 逸
2、搏 b.逸搏性心律,二. 冲动传导异常,(一)传导阻滞 1. 窦房 2. 房内 3. 房室 4. 室内(束支及分支),(二) 折返: 1. 预激综合征 2. 房室结双径路 3. 房扑 4. 早搏,心律失常发生原理,自律性异常 折返 触发活动,急诊常见心律失常的诊断要点,快速性心律失常 缓慢性心律失常,快速性心律失常,指心室率100次/分的心律失常 临床上常见的有: 阵发性房性心动过速、阵发性室上性心动过速、快室率房扑、房颤、阵发性室性心动过速、室性扑动、室性颤动等。,快速性心律失常诊断要点,症状 心慌、胸闷、气急、呼吸困难等 体征 心律规则程度 心律快慢情况 心音强弱等,阵发性房扑心电图表现,
3、P波消失,代之以房扑波(F波) 房率为250350次/min。房室比例大多为2:1或4:1 QRS波群形态多与窦性心律的相似,有时可见差异性心室内传导,阵发性快室率房颤 心电图表现,P波消失,代之以颤动波(f波) 心室律绝对不规则 心室率在100180次/min之间 QRS波群大多与窦性心律时的相同,可因差异传导而出现QRS波群畸形,阵发性室上性心动过速 心电图表现,频率在160220次/min,节律规则 QRS波群大多保持窦性心律时形态 ST段压低和T波倒置常见 心动过速发作时P波有时无法辨认,心律失常,阵发性室性心动过速 心电图表现,QRS波群增宽(超过0.12s) 心室率大多在15020
4、0次/min,节律可略不规则 窦性心律可继续独立存在,形成房室分离 心室夺获,心律失常,室扑和室颤心电图表现,P波和QRS、ST、T波群均消失,代之以大锯齿样或大小不一、无规则的扑动或颤动波。,心律失常,缓慢性心律失常诊断要点,症状 黑朦、头晕、头昏、记忆力下降、乏力、易疲倦活动后气促等 阿-斯综合征 体征 心动过缓,可有心律不齐 大炮音、,重度窦性心动过缓 心电图表现,窦性心率缓慢,在40次/分钟以下 常可伴有窦房传导阻滞, 度型表现为PP间距逐渐缩短,直至脱落, 度型表现为显著延长的PP间距,其长度两倍或数倍于基本窦性心律中的PP间距 窦性静止或窦性停搏 ,表现为一个或多个PP间距显著延长
5、,而长PP间距与窦性心律的基本PP间距之间无整倍数关系,房室传导阻滞心电图表现,度型 : PR间期进行性延长,直至一个P波受阻不能下传心室,RR间距逐渐缩短,直至QRS脱落。 度型 :PR间期固定,正常或延长,心室脱漏搏动前后的PR间期不改变 度 :全部P波不能下传,P波与QRS波群无固定关系,快慢综合征心电图表现,表现为阵发性房性心动过速 或阵发性房颤、房扑 或阵发性室上性心动过速与窦性心动过缓 或窦房传导阻滞并存。,心律失常,心律失常的治疗,一、 物理治疗 (兴奋迷走神经),(一) 刺激咽喉 (二) 屏气 (三) 压迫眼球 (四) 颈动脉窦按摩,二、药物治疗,适应证 剂量 用法 副作用 注
6、意事项: 抗心律失常药的致心律失常作用,三. 电学治疗,(一). 心脏电复律 (二). 人工心脏起搏 (三). 射频消融,四外科治疗,(一)手术切断旁道传导束治疗预激综合征。 (二)手术切除室壁瘤治疗室性心律失常 (三)心房迷宫术治疗房颤。,心律失常的药物治疗,心律失常治疗原则,原发疾病和诱因的治疗 终止心律失常:有些心律失常本身可造成非常严重的血流动力学障碍,终止心律失常成了首要和立即的任务。有些心律失常没有可寻找的病因,如室上性心动过速,唯一的治疗目标就是使其终止。 改善血流动力学状态:有些心律失常不容易立刻终止,但快速的心室率会使血流动力学状态恶化,减慢心室率可使病人情况好转,如快速房颤
7、、房扑。,治疗方法评价,类:非常好,有明确的证据证实安全有效,明确推荐采用。 a类:可接受,安全,有用,有好至很好的证据支持应用。 b类:可接受,有用,有一般至好的证据支持使用。 未确定类:处于初步研究阶段,现有证据不足以进行分类,目前无益无害,有希望但需进一步证实,不推荐使用。 类:不可接受,无益,可能有害。,室上性心律失常的药物治疗,室上性心动过速 首先试用迷走神经刺激。 无心功能受损者可首选钙拮抗剂(维拉帕米、地尔硫卓)()和腺苷 也可选用阻滞剂()、普罗帕酮(a)、地高辛(b)。 药物不能终止时可考虑食管心房调搏或电转复。,室上性心律失常的药物治疗,室上性心动过速 当不能行电转复或电转
8、复不成功、房室结阻滞剂无效时,可考虑使用胺碘酮(a)、普鲁卡因胺(a)、氟卡胺(a)、索他洛尔(a)。 心功能受损时,选用胺碘酮(b)、地高辛(b)、地尔硫卓(b)。,室上性心律失常的药物治疗,房颤/房扑 血流动力学不稳定的快速房颤、房扑,不论持续时间长短,均应立即电转复()。 控制心室率:血流动力学稳定的快速房颤、房扑,不论持续时间长短,均需用药物控制室率。 心功能正常者可用阻滞剂()、钙拮抗剂()、地高辛(b)。对常规控制室率措施无效或有禁忌时可考虑用静脉胺碘酮。 心功能受损(LVEF40%)时可考虑胺碘酮(b)地高辛(b)、地尔硫卓(b)。,室上性心律失常的药物治疗,房颤/房扑 预激伴房
9、颤/房扑一般应立即电转复。若考虑药物治疗时: 心功能正常者:胺碘酮(b)、普罗帕酮(b)、索他洛尔(b),普鲁卡因胺(b)、氟卡胺(b)。 心功能受损者只能选择胺碘酮(b)。,室上性心律失常的药物治疗,房颤/房扑 转复窦律: 电转复效果最确实,成功率高,副作用小。 心功能正常者也可试用静脉药物转复:胺碘酮(a)、伊步利特(a)、氟卡胺(a)、普罗帕酮(a)、普鲁卡因胺(a)、索他洛尔(b)。 顿服普罗帕酮600mg。 心功能受损时选用静脉胺碘酮(b)。 目前新开发的类药物许多有转复房颤的作用,如多非利特(dofetilide),替他沙米(Tedisamil)等,房 颤,控制心室率 地高辛、阻滞
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