心律失常的防治.ppt
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1、心律失常,陕西省人民医院心内科 刘新宏,心脏的正常功能,正常心脏及其电系统,各部自律细胞频率 正常范围 窦房结: 60-100bpm 房室交界区: 40-60bpm 心室: 20-40bpm,心动周期以毫秒为单位,1 毫秒 = 1 / 1000 秒,窦房结中不产生冲动 窦房结产生间歇的、不规则的冲动 窦房结频率适应失调 房室传导阻滞 束支传导阻滞 异位早搏 传导途径异常,有病的心脏组织会:,心律失常分类 冲动形成异常 窦性心律失常:窦速,窦缓,窦不齐,窦停 异位心律:被动性:逸博,逸博心律(房性,交界区性,室性) 主动性:早博 (房性,交界区性,室性) 阵发性心动过速(房性,交界区性,室性),
2、 扑动和颤动(心房和心室) 冲动传导异常 生理性:干扰及房室分离 病理性:窦房阻滞,房内阻滞,房室阻滞, 室内阻滞(左,右束支及左束支分支) 房室间传导途径异常:预激综合症,心律失常常见症状,脑供血不足: 头晕眼花 眩晕 黑朦 近似晕厥 晕厥 癫痫样抽搐 精神错乱 等,周身供血不足: 心悸 胸闷 气短 疲乏 活动耐量降低 心衰 等,病人诊断,病史 体格检查 生活类型评估 发现心律失常: 12导ECG; 动态心电图监测 (Holter);置入式 Holter 辅助检查: 活动平板试验, 电生理检查, 神经科学检查,食道调搏,等,心脏传导组织自律性分级 1.停博 arrest 2.逸博 escap
3、e 3.逸博心律和加速性逸博心律 4.正常 normal 5.心动过速 tachycardia 6.扑动 flutter 7.颤动 fibrilation,心律失常的发生机制 冲动形成异常 异常自律性 abnormal automatic activity 触发活动 triggered activity 后除极 after depolarization 冲动传导异常 折返 reentrant activity,Vaughan Williams心律失常的药物分类 IA 钠通道阻滞剂(延长动作电位时程) 奎尼丁, 普鲁卡因酰胺, 双异丙比胺 IB 钠通道阻滞剂(缩短动作电位时程) 利多卡因, 慢心
4、律, 苯妥英钠 IC 钠通道阻滞剂(减慢传导和轻微延长动作电位时程) 心律平(普罗帕酮), 莫雷西嗪, 恩卡尼 II 受体阻滞剂: 心得安(普萘洛尔) III 阻断钾通道和延长复极 胺碘酮(可达隆), 索他洛尔, 溴苄胺 IV 钙拮抗剂: 异博定,心律失常的非药物治疗 一. 快速性心律失常的射频消融技术 室上速,房扑,阵发性房颤,部分室速 二. 缓慢性心律失常的起搏治疗(Pacing) 严重的缓慢性心律失常 起搏方式:VVI,AAI,VVIR,DDD 阵发性房颤,部分室速(ICD) 三. 外科手术治疗(包括冷冻和激光) 病灶切除 异常通道切断,常见心动过缓种类:,窦房结功能障碍 (病窦综合征)
5、 房室传导阻滞 其它: 急性心肌梗塞后,肥厚梗阻型心肌病, 扩张性心脏病, 长QT 综合征,等,病态窦房结综合征(sick sinus syndrome) 直接证据 间接证据 严重窦缓 房颤未用药心室率慢 窦停,窦房阻滞 房颤发作前后有窦缓,I0AVB 合并房室阻滞 房室交界区逸博心律 慢-快综合征,房性早博(atrial premature beat) 房性早博未下传 房性早博伴差传 代偿间歇,房性心律失常,窦性心动过缓 窦性静止 窦性停搏(SA block) 快慢综合征 约占SSS患者的50% 窦房结变时性功能不全 房扑 房颤,窦房结功能障碍(病窦综合征),窦房结功能障碍 - 窦性心动过缓
6、,窦房结频率持续缓慢 此波形上的参数包括: P波频率在60 bpm以下 PR 间期在0.12s以上,窦房结功能障碍 - 窦性停搏,窦房结不能发放冲动 导致一段时间内心房无除极和周期性心室无搏动 频率 = 75 bpm PR 间期 = 180 毫秒(0.18 秒) 2.8 秒停搏,2.8 秒停搏,窦房结功能障碍 - 窦房阻滞,窦房结冲动的短暂阻滞 频率 = 52 bpm PR 间期 = 180 毫秒(0.18 秒) 2.1 秒间歇,2.1 秒间歇,窦房结功能障碍 -快慢综合征,在窦性心动过缓中,有阵发性心房颤动、心房扑动、房性心动过速、交界性或室性心动过速,房扑,心房内存在一个微折返环,使整个心
7、房大范围折返 没有P波,240340bpm、方向相同、间隔匀齐的 F 波 心室率决定于房室传导比例,房颤,心房内存在数量不等的微折返环,造成心房、心室完全不整齐搏动 没有P波,350600bpm、大小、形状不同的 f 波 心室率不匀齐,室上性心动过速分类 折返性 自律性 触发激动 窦房折返性 自律性房速 多源性房速 房室结折返性 非阵发性房室 心房折返性 交界性心动过速 房室折返性,病例1 40岁,女性,教师。10余年来无诱因有时突然感觉心跳、 心慌,持续数秒或数分钟,有时自行缓解或经压迫眼球后 缓解。近半个月发作较频繁,持续时间较前延长。查体: P 72次/分,BP110/70mmHg,不发
8、绀,呼吸平稳,颈静脉 无怒张,双肺正常,心界不大,心率72次/分,律正,无杂音, 腹部正常。ECG示: 心脏超声:正常。其他生化检查正常。 围绕该病例,思考下列问题: 该患印象诊断(心电图)?诊断依据? 急性发作时的治疗可选用哪些方法? 为了明确诊断可做哪项检查? 为了彻底根治可选用哪种手术?,PSVT治疗 (迷走神经刺激法) 1. 压迫眼球 2.颈动脉窦按摩 3.Valsalva动作 4.诱发恶心反射 5.面浸凉水盆 6.升压药的应用,PSVT治疗(药物终止法) 1. 腺苷:6-12mg iv 2. 异博定:5-10 12mg iv (禁用于CHF,低血压及宽QRS心动过速) 3. 洋地黄:
9、西地兰 0.2-0.4mg iv (首选CHF,禁用于预激综合征) 4. 受体阻断剂: 5. IA,IC和III类药,病例2 65岁,男性,工人。近一年来有时感觉心悸、胸闷、无胸痛、 食欲好,易发怒,去医院就诊,心电图有时为正常,有时为 查体:P38次/分,Bp130/80mmHg,不发绀,呼吸平稳,颈静 脉无努张,甲状腺不大,双肺正常,心界不大,心率38次/分, 律不齐,心音强弱不等,心脏无杂音,腹部正常,双下肢无 浮肿。既往:健康。围绕该病例,思考下列问题: 该患印象诊断是什么(心电图)?诊断依据? 还需做哪些检查以明确诊断?每项检查意义? 该患最可能的病因诊断? 该患治疗目标是什么? 该
10、患最近1-2天,有时发作伴心室率140-160次/分,应选用 什么药物?,心房扑动的治疗 1.最有效终止法:直流同步电复律 2.超速抑制:电击无效或洋地黄中毒 3.减慢心率:钙拮抗剂 受体阻断剂 洋地黄 4.转律:IA,IC:先合用减慢心率的药物 III:用于CHF,冠心病,心房纤颤 阵发性房颤 持续性房颤 孤立性房颤 急性房颤 慢性房颤,急性房颤的治疗 (控制心室率) 1.可用洋地黄, 受体阻断剂,钙拮抗剂 2.合并CHF,低血压: 3.合并预激:,急性房颤的治疗 (转律) 1.电复律: 用于急性房颤,合并CHF,低血压 2.药物转律: IA:可诱发晕厥,少用 IC:可加重室性心律失常 II
11、I:较安全,有关室性早博的一些概念 联律间期(配对间期) 间位室早 二联律 三联律 成对室早 短阵室速 单形室早 多形室早 多源室早 室性并行心律 R on T 现象,危险性室早 (risk VPB) AMI时出现下列室早: 1.频发性:5次/分 2.多源性 3.成对或连发 4.R on T,病例3 55岁,男性,个体经营者。近2-3个月来经常心前区疼痛。 心电图示:前壁、下壁ST段下移,T 波倒置。以冠心病、 心绞痛收入院。入院治疗中,因情绪波动突然感觉心慌、 气短、心前区疼痛,立即做心电图示 查体:P108次/分,BP170/95mmHg,口唇略发绀,呼吸 略促,双肺正常,心界不大,心尖部
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