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1、临临床床医医技技科科室室综综合合管管理理考考核核评评价价标标准准 编编号号评评价价内内容容评评价价要要点点评评价价方方法法分分值值得得分分尚尚存存缺缺陷陷 一一、 法法规规 和和制制 度度建建 设设( 5050分分 ) 1、严格执行卫生管理法律法规和规章1、抽查规定的12项法律法规知晓情况 利用讲座、专题培训培 训、考试等多种形式进 行宣教,抽查1-3人 40 2、健全医疗质量和安全核心制度 2、抽查13项医疗质量和安全核心制度知晓情况; 3、门诊医师首诊负责制内容知晓情况; 3、认真学习贯彻“医院管理年”有关规 定和细则 查看有无会议记录、活动记录,台帐健全资料记录5分;台帐5分10 二二、
2、 医医疗疗 安安全全 保保障障 (1010 分分) 医疗安全保障有关制度健全,措施到位 1、抽查科室人员是否了解突发事件应急措施和内容查看资料,抽查1-3人2 2、有意外事故处理预案,人员知晓查看资料,抽查1-3人2 3、有职业暴露安全防护措施查看资料2 4、有非医疗因素意外伤害防范措施查看资料2 5、设备人身安全、消防标识醒目实地察看2 三三、 医医疗疗 设设备备 仪仪器器 管管理理 (4040 分分) 1、医疗设备仪器管理(18分) 1、设备仪器及配套试剂、辅助材料有专人保管 现场观察,查看资料每 项2分 2 2、设备仪器及配套试剂、辅助材料定点存放2 3、设备仪器完好率1002 4、定期
3、检查并有检查记录2 5、设备仪器相关资料齐全2 6、有设备仪器与试剂、辅助材料的国家许可证明2 7、有设备仪器操作规程和使用说明,并按规定操作使用2 8、及时淘汰经鉴定不合格的设备仪器与试剂,有记录资料2 9、配有相应的职业防护或生物防护用具,并有专人管理2 2、医疗设备仪器的维护、维修(12分) 1、由设备仪器保养、维护制度和记录 查看资料 2 2、定期准校仪器并记录2 3、有对设备仪器管理消毒与灭菌的可靠措施2 4、有维修记录2 5、报修及时,有报修记录2 6、设备仪器维修期间有应急保障制度和措施2 3、对设备操作人员要求(5分) 1、有人员体检合格上岗证 现场察看 2.5 2、操作人员能
4、熟练掌握设备操作规程2.5 4、设备仪器使用率(5分) 1、对存放不再使用设备仪器有专人保管并有存放记录 查看资料 2.5 2、对每台设备仪器的不使用有充分理由并有文字说明2.5 三三、 医医疗疗 设设备备 仪仪器器 管管理理 (4040 分分) 1、医疗设备仪器管理(18分) 现场观察,查看资料每 项2分 编号项目分值任务 8 医院组织机构设置满足医院各项管 理工作需要合理高效 5 组织机构、人事任免、工作人员花名册职能部门工 作职责 9院长责任制3 医院制度、班子分工记录、会议记录、个人年度总 结 10 院领导接受医院管理、法律、法规 培训证明 4有关证书和证明材料 11院科两级责任制和奖
5、惩制度5院科两级责任制、近两年年度总结、上级考核材料 12年度工作计划和中长期发展规划4 年度计划包括医疗质量、安全、服务内容;规划通 过职代会讨论; 13 职工对医院管理组织机构和领导满 意度80 4问卷 总总分分25 28突发事件应急预案5应急预案 29承担突发事件紧急救援任务5组织队伍、培训、物资储备和通讯 30及时、妥善处理内部突发事件5应急预案和预演 总总分分15 133医院文化建设5文化建设方案 134 塑造学习型医院、树立学习风气, 培育团队愿景 4制度和措施 135职业道德建设2职业道德评价标准 136文体活动2场地、设施、活动 137医院环境2室内外环境清洁、安静、优美、绿化
6、 总总分分15 138社会效益、社会责任和义务5办院宗旨、社会职责、公益活动 139对口支援、公益活动10协议、落实情况 140突发事件事故紧急救治5承担突发事件事故紧急救治 141健康教育、科普宣传5有组织、有形式、有内容 总总分分25 合合计计 8080 1卫生法律法规1012项法规 2岗位责任制、规章制度10六大方面制度 3科室功能建设5六个方面 4依照执业10依照执业 5依照行医5依照行医 5遵守医规 杜绝承包和虚假广告 要求组织实施部门 负责人 监督 考核 资料存放 得分尚存缺陷 改进余地 分工合理、职责 明确 劳人科、 院办室 各职能科室 各职能科 室科长 劳人科 院办室 劳人科5
7、 文字材料院办室院办室马红心院办室院办室3 证明材料院办室院办室马红心院办室院办室4 书面材料院办室院办室马红心院办室院办室5 文字材料和考核 记录 院办室院办室马红心院办室院办室2 规划未列入 职代会 可改进 院办室院办室院办室4未知 19 文字材料、记录 、提问 医务科、 急诊科 医务科、急 诊科、院办 宇华医务科 医务科、急 诊科 演练可改进 文字材料、实地 察看 医务科、 急诊科 医务科、急 诊科 宇华医务科 医务科、急 诊科 5 文字材料、实地 预演 医务科、 院办室 医务科、院 办室 王洪举马 红心 院办室院办室4.5 个别人不了 解 可改进 9.5 文字材料、抽查 党办室、 院办
8、室 党办室、院 办室 单岩波、 马红心 党办室 、院办 室 党办室45 个别人不了 解 可改进 计划、材料 党办室、 院办室 各科室 科室负责 人 党办室 、院办 室 各科室0缺如可改进 落实情况 党办室、 院办室 各科室 科室负责 人 党办室 、院办 室 各科室2落实可改进 活动记录、场所工会工会樊关喜工会工会2 实地考察医保办医保办李刚医保办医保办2 10.5 座谈会、记录、 患者满意率 党办室、 院办室 党办室、院 办室 单岩波、 马红心、 王雪梅 党办室 、院办 室 党办室、院 办室、优服 办 3满意率不高可改进 有关记录、协议医务科医务科王洪举医务科医务科9个别无协议可改进 卫生局评
9、价医务科医务科王洪举医务科医务科5 相关资料、实地 察看 院办室 院办室、红 会、防保科 马红心、 翟同柱、 温秀娥 院办室 马红心、翟 同柱、温秀 娥 5 12 5151 差差2929 相关记录、抽查院办室 院办室、医 务科 马红心、 王洪举 院办室 院办室、医 务科 8抽查缺陷可改进 规定、记录、抽 查 院办室院办室马红心院办室 院办室、医 务科 9.6抽查缺陷可改进 资料记录医务科医务科王洪举医务科医务科5 资质证书医务科医务科王洪举医务科医务科10 抽查医务科医务科王洪举医务科医务科5 资料记录 医务科、 护理部 医务科、护 理部 王洪举、 温省敏 医务科医务科5 实地察看医务科医务科
10、王洪举医务科医务科 医医院院管管理理年年活活动动临临床床医医技技科科室室综综合合管管理理考考核核评评价价标标准准 编编号号评评价价内内容容评评价价要要点点评评价价方方法法分分值值得得分分尚尚存存缺缺陷陷 1 严格执行卫生管理法律法规和规 章(10分) 抽查规定的12项法律法规知晓情况抽查科室3人10 2 健全医疗质量和安全核心制度( 9分) 1、抽查13项医疗质量和安全核心制度知晓情况; 抽查科室3人3 2、门诊医师首诊负责制内容知晓情况;抽查科室3人3 3、分级护理制度知晓情况;抽查科室3人3 3“八荣八耻”教育(6分) 1、牢记“八荣八耻”内容抽查科室3人3 2、有“八荣八耻”学习记录查看
11、资料3 4“医德医风”教育(5分)熟记“医德医风”规范抽查科室3人5 5健康教育、科普宣传(5分)有组织、有形式、有内容 相关资料、实地察 看 5 6塑造学习型医院(5分)科室有创建学习型组织的制度和措施查看资料5 8 认真学习贯彻“医院管理年”和 细则(10分) 查看有无会议记录、活动记录,台帐健全 查看资料,台帐不 健全扣5分 10 9科室服务标识科学规范(5分)查看治疗室、诊室标识是否准确、清楚实地察看5 11应急管理(5分)抽查科室人员是否了解突发事件应急预案内容抽查科室3人5 14医医疗疗安安全全保保障障(4040分分) 1、有医疗安全管理制度和管理组织查看资料5 2、安全管理组织定
12、期分析医疗安全情况、落实整 改措施 查看资料5 3、有医疗事故防范预案和报告程序抽查科室3人5 4、有非医疗因素意外伤害防范措施查看资料5 5、有职业暴露安全防护措施查看资料5 6、设备安全、消防标识醒目实地察看5 7、有危险物品安全管理制度查看资料5 8、有意外事故处理预案,人员知晓 查看资料,抽查3 人 5 医医院院管管理理活活动动临临床床医医技技科科室室医医院院服服务务考考核核评评价价标标准准 编编号号评评价价内内容容评评价价要要点点评评价价方方法法分分值值 得得分分 尚尚存存缺缺 陷陷 1 1 能提供医疗护理 服务项目(10分 ) 各各科科室室、部部门门结结合合本本科科室室、部部门门制
13、制定定有有医医疗疗护护理理 服服务务具具体体措措施施 查看资料10 2 2 认真接待患者, 提供服务咨询( 10分) 患者满意度90% 现场调查10 3 3 尊重和维护患者 权益,保护患者 隐私;加强医患 沟通、医患关系 协调,尊重患者 家属意见,尊重 患者的民族习惯 (如饮食、生活 习惯等)和宗教 信仰(68分) 1 1、有有谈谈话话记记录录和和知知情情同同意意书书, ,特特殊殊记记高高危危诊诊疗疗操操 作作须须获获得得患患者者书书面面知知情情同同意意 抽查5分病历6 2、医务人员在工作中做到“七多”: 让家属多说几句 让患者多问几句 查房时多讲几句 咨询时多听几句 手术前多交代几句 重病人
14、前多解释几句 操作前多交流几句 随机抽查,每 项2分 14 3 3、病病区区每每月月召召开开一一次次工工休休座座谈谈会会(察察看看从从20052005年年 9 9月月以以来来的的记记录录);各各病病区区意意见见本本摆摆放放在在护护理理站站, 要要有有内内容容,有有处处理理结结果果(察察看看从从20052005年年9 9月月以以来来的的 记记录录) 各少一项 扣10 分 20 4 4、门门诊诊部部、各各科科室室要要建建立立邯邯钢钢医医院院投投诉诉处处理理单单 ,对对患患者者投投诉诉及及时时处处理理并并且且有有相相关关记记录录 查看资料20 5 5、抽抽查查医医务务人人员员对对风风俗俗和和宗宗教教
15、信信仰仰了了解解程程度度,有有 尊尊重重患患者者民民族族习习惯惯和和宗宗教教信信仰仰的的措措施施和和记记录录 抽查3人8 4 4 关爱患者、服务 规范 (60分) 1 1、各各部部门门、科科室室要要建建立立医医德德医医风风管管理理小小组组,坚坚持持 医医德德学学习习、医医德德讲讲评评,并并记记录录齐齐全全。认认真真掌掌握握、 执执行行全全程程服服务务规规范范 少一项 扣10分20 2 2、医医务务人人员员医医德德行行为为规规范范: 现场查看,一 人做不到扣2分 10 着着装装整整齐齐,佩佩带带标标志志 不不脱脱岗岗,不不干干私私活活 语语言言文文明明,讲讲普普通通话话 态态度度和和蔼蔼,有有问
16、问必必答答 解解释释耐耐心心,热热情情周周到到 3 3、医医护护人人员员做做到到“十十不不”: 现场查看,询 问3个病人,一 处做不到扣2分 20 不不慢慢待待每每位位患患者者 不不拖拖延延一一分分钟钟病病情情 不不乱乱花花患患者者一一分分钱钱 不不厌厌其其烦烦热热情情回回答答 不不说说一一句句忌忌语语 不不脱脱岗岗 不不穿穿奇奇装装异异服服 不不穿穿高高跟跟鞋鞋 上上班班不不聊聊天天 上上班班不不打打私私人人电电话话 4、严格执行卫生部“八不准”和卫生厅“六条高 压线” 10 5 5 关爱患者,认真 落实卫生厅“医 疗惠民工程”具 体内容(16分) 1 1、病病区区设设置置装装有有针针、线线
17、、衣衣扣扣、纸纸、笔笔、信信封封等等 物物品品的的便便民民箱箱 现场察看,缺 一项扣4分 4 2 2、有有科科室室服服务务公公约约和和便便民民措措施施;熟熟知知对对6565岁岁以以上上 的的老老年年患患者者就就医医、检检查查、交交费费、取取药药实实行行优优先先政政 策策 4 、科科室室有有专专家家或或临临床床医医师师简简介介4 、各各病病区区设设有有“扶扶贫贫病病房房”,门门诊诊要要开开设设“扶扶 贫贫门门诊诊”、一一日日病病房房 4 6 6 会诊制度落实到 位(12分) 1、科室间会诊24小时内完成 模拟会诊每项4 分 4 2、院内急会诊少于10分钟 4 3、有检查、分析、整改措施有关记录
18、4 7 7 严禁不合理收费 ,收费合理规范 (8分) 1、无帐外帐和“小金库” 每项做不到扣2 分 2 2 2、认认真真执执行行“一一日日清清单单”制制度度 2 3 3、科科室室有有费费用用查查询询制制度度,解解释释耐耐心心,态态度度和和蔼蔼 2 4 4、每每项项收收费费均均有有医医嘱嘱可可查查 2 8 8 门诊各窗口服务 流程简洁,无“ 三长一短”现象 (8分) 1、门诊挂号、划价收费、出入院、取药窗口等候 不超过10人,等候时间不超过8分钟。 现场察看,缺 一项扣4分 4 2、挂号室人员提前30分钟上岗,挂号窗口明示挂 号科别,有专家预约挂号制度,提高预约挂号比 例。 4 3、导诊服务、简
19、易门诊、医保核算、中、西药房 要准时开窗(8:00-12:00;14:00-18:00) ,开展就医流程指导,热情服务。 4 4、各门诊诊室医生要严格执行“一医一患”,实 施检查时要挂帘或有屏风遮挡,保护患者隐私。 4 提高医技科室工 作效率 1 1、大大型型设设备备检检查查项项目目自自开开具具检检查查申申请请到到出出示示检检查查 结结果果少少于于4848小小时时 仅对医技科室 ,一项作不到 扣5分 2 2、检检验验、心心电电图图、影影像像常常规规检检查查项项目目自自开开具具检检查查 申申请请到到出出示示检检查查结结果果少少于于3030分分钟钟 3 3、超超声声自自开开具具检检查查申申请请到到
20、出出示示检检查查结结果果少少于于3030分分 钟钟 4 4、术术中中冰冰冻冻病病理理自自开开具具检检查查申申请请到到出出示示检检查查结结果果 少少于于3030分分钟钟 5 5、医医学学影影像像检检查查时时要要为为患患者者提提供供更更衣衣服服务务设设施施 6 6、医医疗疗技技术术检检查查注注意意保保护护患患者者隐隐私私,有有放放射射防防护护 措措施施 注:以上考核内容计入总分 5 5 关爱患者,认真 落实卫生厅“医 疗惠民工程”具 体内容(16分) 现场察看,缺 一项扣4分 医医院院管管理理年年活活动动临临床床医医技技科科室室综综合合管管理理考考核核评评价价标标准准 编编号号评评价价内内容容评评
21、价价要要点点评评价价方方法法分分值值得得分分尚尚存存缺缺陷陷 1 1 健健康康教教育育、科科普普宣宣传传(1010分分 ) 有有组组织织、有有形形式式、有有内内容容组组织织2 2分分, ,形形式式内内容容各各4 4分分1010 2塑造学习型医院(10分)科室有创建学习型组织的制度和措施制度、措施和学习记录各占5分10 3 3 认认真真学学习习贯贯彻彻“医医院院管管 理理年年”和和细细则则(10 10 分分) 查查看看有有无无会会议议记记录录、活活动动记记录录, 台台帐帐健健全全 会会议议记记录录 活活动动记记录录各各5 5分分10 10 4医医疗疗安安全全保保障障(8080分分) 1、有医疗安
22、全管理制度和管理组织查看资料20 2、安全管理组织定期分析医疗安全情况 、落实整改措施 1、分析 2、整改措施 2020 3 3、有有医医疗疗事事故故防防范范预预案案和和报报告告程程序序抽抽查查科科室室2 2人人20 4、有非医疗因素意外伤害防范措施 紧紧急急风风险险紧紧急急程程序序抽抽查查,8 8个个程程 序序每每错错一一步步扣扣1 1分分 2020 5、有职业暴露安全防护措施查看资料20 6 6、设设备备安安全全、消消防防标标识识醒醒目目实地察看20 7、有危险物品安全管理制度查看资料20 8 8、有有意意外外事事故故处处理理预预案案,人人员员知知晓晓 抽抽查查2 2人人,火火灾灾、地地震
23、震、停停水水、 停停电电基基本本内内容容每每条条1 1分分 20 注注:对对上上次次检检查查缺缺陷陷改改进进加加分分,无无改改进进减减分分 行政后勤 评价内容评价要点 一、医院管理应急管理(15) 后勤系统突发事件应急预案( 包括人员和物资储备情况) 信信息息系系统统(2020)详见信息系统部分 建建设设、设设备备和和后后勤勤 保保障障管管理理(3030) 二、医疗质量持续 改进 急诊、入院、手术 “绿色通道”(8) 区域布局合理,标志醒目,通 讯畅通 感染疾病科和传染 病科建设符合有关 规定(4) 环境保护与个人防 护达到标准(4) 放射科环境布局符合防护要求 ,有防护警示和防护器具,设 备及个人防护检测符合要求。 医院感染重点部门 管理(1) 洗衣房感染管理方案、制度和 工作要求流程(p64) 为患者提供舒适便 利的就医修养环境 (2)现场查看就医环境(p83) 三、医疗安全 建建筑筑、设设备备、设设施施 安安全全(2525)(p85) 危危险险物物品品及及要要害害部部 门门安安全全(1515)(p87) 四、医院服务 服务环境和服务流 程(5)医疗惠民工程十项内容 服务环境和设施清 洁舒适,服务标识 规范清楚(5)(p93) 塑造学习性医院, 打造学习性科室(4 )有学习型科室制度和措施 (共130分)
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