心肺移植的麻醉和心肺移植后非心脏手术的麻醉.ppt
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1、心肺移植的麻醉和心肺移植后非心脏手术的麻醉,心脏移植的麻醉 心肺联合移植的麻醉 心、心肺联合移植后非心脏手术的麻醉,心脏移植的麻醉,心脏移植发展史 国外 1905年法国外科医生Alexis Carrel报道了首例动物异位心脏移植,将一只小狗的心脏移植到另一成年狗的颈部,虽然由于血栓形成移植的心脏只存活了2小时,但从此打开了器官移植的先河,促进了异位心脏移植的进一步研究,并因此还获得了1912年生理学和医学的诺贝尔奖。 1933年Mann同样采取颈部心脏移植的方法使动物最长存活8天(平均4天)。 1937年前苏联医生Demikhov第一个将人工心脏置入狗的胸腔内。 1946年他完成了首例胸腔内异
2、位心脏移植的实验,实验动物存活32天,同年又在没有体外循环和低温条件的情况下完成首例心肺移植的实验,动物存活144小时。1947年又完成首例单肺移植。 50年代以前的实验研究都是在非体外循环和常温下进行的,主要为异位心脏移植,50年代初,低温和体外循环的出现,使心脏移植的实验研究从异位移植转向原位移植。 1958年Goldberg和Berman在心肺转流下行心脏移植,并提出保留受体的部分左房与供心的心耳进行吻合,改变了个别肺静脉吻合的技术操作,从而简化了手术操作。 1959年Cass和Brock又进一步进行了改良,采用供体和受体的两心房相吻合,使手术操作更加简化。 1960年Lower和Shu
3、mway发表了首例原位心脏移植的报道。 1964年美国医生Hardy第一次将黑猩猩的心脏置入一个急性心源性休克病人的胸腔内,病人在脱离体外循环后1小时死亡,手术虽然以失败告终,但这次大胆的尝试是心脏遗址开始进入临床应用的一个开端。 。,心脏移植发展史 国外 南非医生Barnard曾多次请教Demikhov,并先后于1960年和1963年赴苏联学习。经过不断的实验研究,终于在1967年12月3日在南非的Cape Town的Groote Schuur医院成功的完成了全世界第一例同种异体原位心脏移植,但病人还是在手术后18天死于肺部感染。 1968年Shumway成功进行了第二例移植。这两例手术虽然
4、存活时间都不长,但树立了心脏移植的临床里程碑。他们的成功经验不仅引起了世人的瞩目,而且推动了心脏移植的临床进程,不久,在全世界范围内掀起了一股心脏移植热。在此后短短的23年全世界共完成心脏移植150例。但由于排异反应的发生和大量免疫抑制剂治疗后的不良反应,大多数病人都在移植后短期内死亡,远期存活率低,许多心脏中心被迫停止此项工作,心脏移植进入低潮时期。 1973年,Philip Caves提出心内膜心肌活检是诊断排异反应的最重要手段。目前,仍然是诊断排异反应的标准方法。以后经过对手术方法、心肌保护、术后感染的预防和处理的的不断改进和有效的抗排异反应,从80年代开始重新崛起,再次迅速发展。 至1
5、992年,全世界已有心脏移植中心222个,完成心脏移植手术1945例。术后1年存活率为90%,5年存活率为7585%,最长存活已超过20年,年龄最小者为生后2天,体重2.8kg。 国内情况 起步较晚,于1978年在上海瑞金医院首例心脏移植成功,这也是亚洲第一例原位心脏移植,限于当时条件,病人于手术后109天因反复的排异反应死于感染。此后一直处于停止状态,直到1992年3月安贞医院才完成了国内第2例心脏移植,病人存活了114天。同年4月哈尔滨医科大学附属二院又完成了一例,随后于1994和1995年又各完成一例。1992年牡丹江心血管医院6天做了2例,远期均死于慢性排异反应。此后,香港、台湾地区分
6、别于92年和87年开展了首例心脏移植,发展较快、效果较好,全国各地蓬勃发展。,心脏移植的适应症,所有NYHA级的终末期心衰病人,经严格的内科治疗无效,预期寿命小于12个月。具体如下: 冠心病 约占心脏移植的4047%。多为严重多支的冠状动脉病变或广泛、反复的心肌梗死,临床表现为顽固性充血性心力衰竭和/或心律失常,严重或反复发作的不稳定性心绞痛,不宜进行血管成形术又不能耐受冠脉搭桥术的病人。 心肌病 占4350%。其中包括特发型心肌病、慢性克山病及限制型心肌病。前两者多出现进行性加重的心力衰竭、心脏扩大和恶性室性心律失常。限制型心肌病多见于儿童,以心室舒张受限和右心衰为特征。对于心肌病的病人,其
7、心脏移植的指征:(1)顽固性充血性心力衰竭,采用各种治疗措施不能缓解;(2)左心室舒张末期直径大于70mm,室壁运动减弱;(3)EF小于20%;(4)运动峰耗氧量小于14ml/kg.min;(5)复杂室性心律失常,如束支或房室传导阻滞、快速性室性心律失常、窦性停搏及心房颤动等;(6)EMB发现广泛性心肌病变,如广泛性心肌纤维化、心肌细胞变性与坏死。 先天性心脏病 占9.3%左右,如先天性左室发育不良综合征、严重的三尖瓣下移畸形、复杂的单心室伴主动脉瓣下狭窄等。,心脏瓣膜病 4.2%左右。主要是瓣膜病晚期出现严重的充血性心力衰竭,因各种原因不能进行换瓣手术。但由于瓣膜病晚期多出现肺动脉高压,心脏
8、移植后易于出现急性右心衰竭,因此这类病人更适合施行心肺联合移植或单肺移植加换瓣。 心肌炎 比例很少,各种心肌炎晚期可发展为严重的心力衰竭及/或心律失常。但急性期不宜进行,以免术后再发心肌炎。 心脏移植后再移植 2.3%。严重的急性或超急性排异反应使心脏功能严重受损、再发原先患有的严重心脏病(如巨细胞性心肌炎)、术后发生急性右心衰竭、严重的低心排血量综合征而危及生命、长期存活的病人发生严重的冠心病而不能进行血管再通术。 其它 如肌营养不良性心肌病、药物中毒性心肌病、心脏肿瘤而手术无法切除等。,禁忌症,绝对禁忌症 (1)急性严重感染性疾病; (2)近期患恶性肿瘤;但对一些经过手术根治的肿瘤病人,术
9、后长期随访无复发征象,可考虑心脏移植; (3)HIV血清阳性者; (4)肺血管阻力大于8Wood单位;但可考虑心肺联合移植或单肺移植。对重度肺动脉压者采用硝普钠、硝酸甘油、PGE1静脉点滴或NO吸入,观察肺动脉压下降情况,如肺动脉压能够明显(一般认为用药后PVR小于6Wood单位),可以考虑心脏移植。 (5)供受者之间ABO血型不一致; (6)活动性消化性溃疡病; (7)严重的全身性结缔组织病; (8)肺、肝、肾及脑等重要脏器存在不可逆性功能障碍; (9)不服从治疗或滥用毒品者; (10)精神病或心理不健康者。,相对禁忌症 (1)年龄大于60岁(或65岁); (2)近期出现肺梗死或肺感染; (
10、3)肺血管阻力57Wood单位; (4)糖尿病合并严重并发症; (5)中重度外周或脑血管疾病。 (6)慢性乙型或丙型肝炎; (7)消化道粞室者; (8)活动性心肌炎及巨细胞性心肌炎。 同时还需要考虑到经济方面的因素。,供体选择标准,初步评价 年龄小于55岁; ABO血型相配; 血流动力学稳定,MAP大于80mmgh,由最小量变力药物支持(多巴胺或多巴酚丁胺10g/kg.min); 无长时间低血压史(收缩压小于60mmgh不超过6h)、长时间或反复心肺复苏史; 冠状动脉正常或无冠状动脉粥样硬化危险因素; 无严重胸部外伤史(钝器伤或穿透伤); 无心胸手术史; ECG正常; 吸烟少于20包/年; 心
11、脏大小相配; 乙肝或人免疫缺陷病毒感染血清学检查阴性。 最后评价(取心时) 无心脏挫伤; 冠状动脉正常; 大小和收缩正常; 无瓣膜病证据。,麻醉前访视和评估,一般评估 复习实验室资料着重注意有无贫血、血小板数量和白细胞的数量及比例;有无电解质失调、尤其注意有无低钾、低镁;有无凝血障碍、肺、肝、肾功能障碍等情况。了解药物过敏史、既往麻醉史。病人的营养状态。 心血管系统评估 重点了解目前心血管状况和心功能损害程度。NYHA分级、心血管用药情况如利尿剂的种类、剂量和时间,了解血钾、镁的改变。血管扩张剂的种类和剂量,强心药的种类、剂量,尤其注意洋地黄的用量、血药浓度,儿茶酚胺和磷酸二脂酶抑制剂的应用情
12、况。是否使用机械进行辅助循环;存在心律失常的复习目前的ECG,了解心律失常的性质和严重程度以及抗心律失常药物的使用情况。复习近期胸片、检查病人是否存在呼吸困难、端坐呼吸,听诊双肺是否存在罗音,是否有肺水肿存在,并检查气道,了解是否存在气管插管困难;了解周围血管情况,挠动脉Allen试验。通过访视同病人建立良好关系,取得病人的信任,解除病人的焦虑和恐惧。,术前用药 心脏移植是非择期手术,一旦得到供心即刻安排手术,禁食时间难以得到保证,并且免疫抑制剂环胞菌素A通常也是进入手术室之前口服,故病人应按饱食对待。麻醉前应用促进胃排空的药物如雷尼替丁是有益的。对镇静药有不同的看法有人主张免用,以免使处于崩
13、溃边缘的心肺功能受到抑制,有人认为心脏移植的病人术前心理负担重,麻醉前恰当的镇静可解除病人的恐惧心理,避免心动过速,血压升高,从而减少机体氧耗。可于麻醉前30分钟肌注吗啡0.1mg/kg,或安定0.1mg/kg同时肌注东莨菪硷0.005mg/kg。 围术期监测 常规监测ECG、经皮动脉血氧饱和度、呼气末CO2分压、温度(鼻咽、食道或直肠)、尿量、血气、电解质、动脉压和中心静脉压。动脉压在麻醉诱导前于局部麻醉下进行穿刺置管,直接测压,一般选择挠动脉,有人主张穿刺股动脉,目的是为转流后提供更可靠的动脉监测,同时也为必需IABP时提供一个现成的通路。中心静脉穿刺有人主张选择左侧,右侧颈内静脉术后作为
14、采取心内膜活检的通路;但是,大部分移植中心都使用右侧颈内静脉,而这并不妨碍以后的活检。对于术前是否放置Swan-Ganz漂浮导管存在不同的看法,有人认为术前放置可增加感染的机会,主张术后需要时再放入。有人认为相反,认为肺动脉导管监测心功能指数变化趋势及测量病人对各种治疗处理的反应提供了十分有用的资料,更重要的是通过监测右室功能和肺血管阻力来调整心室做功使其处于最佳状态。食道超声有条件时也可作为常规,对评价心室充盈度、功能以及观察心房吻合位置和肺静脉血流十分有用。整个操作过程严格无菌。,心衰的病理生理,1 心肌收缩力的改变:在心衰的终末阶段,心肌的最大收缩力和心肌缩短的速度都明显下降,并伴有收缩
15、期射血量减少,收缩末容积和舒张末容积明显增加。心脏肾上腺素能1受体的数目减少,主要是心肌长期接触高浓度儿茶酚胺的结果。因此兴奋心肌的正性肌力药物肾上腺素能类(多巴胺、多巴酚丁胺、异丙肾上腺素)的效价降低,常常需要超常剂量。 2 前负荷的改变:心肌扩张达最大限度,将不再产生Frank-Stailing有效反应。心室功能曲线明显变平和向下移位。此时轻微的心容量减少都将导致低心排的发生。所以,保证满意的前负荷是非常重要的,尤其是在使用麻醉药、静脉扩张药及间歇正压通气的情况下更应如此。 3 后负荷的改变:在不同激素系统的作用下,后负荷的增加是必然的,治疗的目的是降低射血阻力。因此在麻醉期间应尽量避免使
16、用增加全身外周血管阻力的药物。 4 心律和心率的改变:常见的心律紊乱是完全性心律不齐,心动过速和室性早搏。病人对此耐受很差,常伴有心室充盈下降和低心排血量。 5 去神经心脏的病理生理:(1)失去神经支配的心脏不影响Frank-Stailing张力反应机制,但左右心室舒张期顺应性下降。为了获得满意的搏出量必须提高灌注压;(2)调整心率的加压反射消失,此时直接作用于受体的肾上腺素能药物可产生正常效应,而通过突触释放去甲肾上腺素产生效应的药物(多巴胺、间羟胺、麻黄素)的效应性下降。抗迷走神经的药物对窦房结的兴奋性和房室传导不产生作用。(3)心脏对血循环中的儿茶酚胺的敏感性生高。,麻醉诱导和维持,可安
17、全应用于心脏移植麻醉诱导和维持的方法很多,目前尚无资料表明那种方法最好,其总原则是避免使用对心肌有抑制或增快心率的药物,减少影响心肌性能的药物。 常用药物: 麻醉性镇痛药:芬太尼、阿芬太尼、苏芬太尼。吗啡目前有应用减少的趋势,主要考虑到其组胺释放作用而引起的支气管痉挛和动静脉扩张引起的回心血量减少、外周血管阻力降低产生的血压下降。 镇静催眠药:依托咪脂、咪唑安定、安定。 肌松药:司可林、潘库溴铵、哌库溴铵、卡肌宁(阿曲库铵)。 吸入麻醉药:异氟醚、安氟醚。 其它:如氯胺酮等。,麻醉前准备: 与心内直视手术的麻醉前准备相同。其特点为接受该种手术的病人的病情都极重。多为心脏病的晚期(如心肌缺血性疾
18、患伴广泛多发心室壁瘤)、严重心传导损害、瓣膜病的晚期、不能修复的心外伤、先天性心畸型不能用常规手术修复者、心脏原发肿瘤、手术时不可逆心死亡或术后不可逆心功能不全等。多数病人有左右心力衰竭合并肺动脉高压、心脏指数低下。术前需取半坐位吸氧,麻醉诱导常须采取同样体位。术前多数病人长期服用洋地黄药物、利尿剂或阻滞剂等。因此在麻醉前,根据病人心导管检查、冠状动脉照影、左室照影、心电图、超声心动图、血液生化检查等资料,重新全面估计病人对麻醉手术的耐受性和危险性,采用适合病人的麻醉药物及麻醉方式,并作好处理意外的各项准备。术前可以继续多种药物(洋地黄、利尿剂、正性肌力药)治疗,但使用转化酶抑制剂治疗的病人在
19、诱导和复温期间可发生血管突然松弛的危险。,麻醉诱导和维持,由于接受心脏移植手术的病人心功能都受到严重的损害,其代偿储备能力比一般心内直视手术的病人较差,有的术前即已采用辅助循环的措施如主动脉内气囊反博治疗。因而对各种麻醉药物的耐受性,对缺氧、CO2蓄积、电解质紊乱和各种应激反应的耐受力都很差。故对麻醉药物的选择,麻醉管理的要求都更加严格。随着麻醉药物对体、肺循环血液动力学影响的研究进展,目前多采用以安定、吗啡、芬太尼、氯胺酮、神经安定镇痛为主,对于肺动脉压力明显升高的病人氯胺酮慎用,辅以低浓度吸入麻醉(异氟醚)的方法,肌松药仍以潘可罗宁和阿端为常用。病人在麻醉诱导和体外循环转机前,常遇到的问题
20、是心律紊乱和低血压。应根据各项生理监测和动脉血气分析结果予以恰当处理。 诱导一般多采用中小剂量芬太尼1040g/kg或新芬太尼1015g/kg辅用较小剂量安定0.10.3mg/kg,肌松药使用泮库溴胺0.1mg/kg。吗啡虽然镇痛效果好,对心脏抑制轻,但常因组胺释放而引起低血压,目前逐渐被芬太尼所代替。氯胺酮0.1mg/kg,可用于因1受体密度降低而致的拟交感神经反应减弱的病人,咪唑安定0.030.05mg/kg也可选用。所有用药要考虑到心衰的病人都存在循环时间延长,药物起效可能较慢,给药因此要慢,最好以静脉点滴方式给药。麻醉维持常常使用芬太尼和肌松药,辅以少量的催眠药或吸入药。在肺动脉压不高
21、,血液动力学许可的情况下,可使用低于50%的笑气吸入。气管插管一般经口插管,对那些估计辅助通气超过48h的病人,可采用鼻腔插管。,心脏移植手术技术,原位心脏移植(Orthotopic heart transplantation OHT) 供者心脏从左右心室流出道切断(即从动脉、肺动脉瓣的远端离断)。左右心房流入处的离断部位有以下三种方法: (1)自左右心房壁(Shumway氏法); (2)自上下腔静脉与左右肺静脉(Webb氏法); (3)自上下腔静脉与左心房(Golberg氏法); 根据左右心房流入处的离断部位原位心脏移植相应分为3种即: 标准法原位心脏移植:左心房、右心房、主动脉、肺动脉依次
22、吻合。 优点是技术简单; 缺点是在解剖和生理上并不完善:解剖上两个心房腔过大,供体心房和受体心房的吻 合部在内形成一道堤状隆起,突入到腔内,有的受体的房内发现有血栓;生理上由于供体和受体各有自己的窦房结,使受体心房和供体心房收缩不同步,受体心房内出现动脉瘤样流动的血流,使房室瓣的开闭不同步,约55%的病人发现有二尖瓣返流。 全心脏原位心脏移植:左肺静脉组、右肺静脉组、上腔静脉、下腔静脉、主动脉、肺动脉依次吻合。 优点:只有供体一个窦房结,心房收缩时不再象标准法原位心脏移植那样引起心房内血流紊乱, 造成三尖瓣、二尖瓣关闭不同步产生血液的返流。 双腔静脉原位心脏移植:保留部分受体左心房,按照全心脏
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