心脏再同步治疗的问题与困惑_高连君-会议课件,教学幻灯,PPT.ppt
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1、心脏再同步治疗的问题与困惑,高连君 大连医科大学附属第一医院,1,CRT随机对照试验累计病例数,CRT随机对照试验累计病例数大约6000例,加上其他临床观察病 1万例,2,中国CRT 病人数估算,中国共36万患者适合CRT治疗!,3,内容提要,第一,CRT指征问题 第二,CRT植入问题 第三,CRT最优化问题 第四,CRT植入后无反应 第五,并发症 第六,经济负担与医疗保险,4,CRT指征问题,欧美对于CRT适应症建议的演变过程 2002年,ACC/AHA/NASPE-IIa类适应症 NYHA心功能分级级 伴有心室内传导阻滞 QRS时限130ms LVEDD55mm LVEF35% 2005年
2、,ESC-类适应症 射血分数降低合并心脏不同步(QRS时限120ms) NYHA心功能分级级 双心室起搏治疗,改善症状(类适应症),降低住院率(类适应症)和死亡率(类适应症),5,CRT指征问题,欧美对于CRT适应症建议的演变过程 2005年,美国ACC/AHA-类适应症 LVEF35% 窦性节律 应用了指南推荐的、充分的药物治疗,NYHA心功能分级级或不必卧床的级症状 心脏不同步,即QRS时限大于120ms,6,CRT指征问题,欧美对于CRT适应症建议的演变过程 2007年, ESC指南-CRT和CRT-D的类适应症 接受充分药物治疗仍然存在症状的心力衰竭患者,NYHA IIIIV级 LVE
3、F35% 左室扩大左室舒张末内径(LVEDd)55mm 窦性心律 QRS时限120ms 其中证据水平A,CRT-P降低心力衰竭发病率和死亡率,7,CRT指征问题,欧美对于CRT适应症建议的演变过程 2008年ACC/AHA/HRS公布CRT/CRT-D-I类适应症 最佳药物治疗基础上NYHA心功能III级或IV级 LVEF35% QRS时限120ms 窦性心律 应植入有/无ICD功能的CRT(证据水平:A),8,CRT指征问题,欧美对于CRT适应症建议的演变过程 2008年ACC/AHA/HRS-IIa类适应症 最佳药物治疗基础上NYHA心功能III级或IV级 LVEF35% QRS时限120
4、ms,但系心房颤动节律 可考虑植入有/无ICD功能的CRT(证据水平:B),9,CRT指征问题,欧美对于CRT适应症建议的演变过程 2008年ACC/AHA/HRS-IIb类适应证 LVEF35% 在最佳药物治疗下心功能NYHA I或II级患者 需要植入永久性起搏器和/或ICD 预计心室起搏比例较高 可考虑植入CRT。(证据水平:C),10,CRT指征问题,房颤患者进行CRT时是否都需要进行房室结消融 ? LVEF35%,在最佳药物治疗下心功能NYHA I或II级患者? QRS时限120ms,NYHA心功能III级或IV级? 心室起搏依赖,NYHA心功能III级或IV级,已经/准备右室起搏,是
5、否升级/选择CRT?,有临床试验正在进行,很快有答案?,11,CRT指征问题,房颤患者的CRT治疗,(J Am Coll Cardiol 2008;52:123946),12,CRT指征问题,全因死亡率比较:房颤组略高,与窦律组比较无统计学差异,(J Am Coll Cardiol 2008;52:123946),13,CRT指征问题,左室射血分数、NYHA心功能分级、6 MWD 分级、明尼苏达心衰问卷评分(MLWHF)比较:房颤组与窦律组均改善,房颤组改善更明显,(J Am Coll Cardiol 2008;52:123946),14,CRT指征问题,Khadjooi K, et al.
6、Heart. 2008 Jul;94(7):879-83. from UK 共295 例:永久性AF 66例,阵发性 AF 20例;窦律 209例。房颤组没有消融房室结 平均随访23月 结果 房颤和窦律组死亡率无差别 NYHA 心功能,6分钟步行距离 , 左室收缩末容积,左室舒张末容积,射血分数,两组均明显改善,15,主要终点事件房颤组和窦律组没有统计学差异,重大心血管病事件住院,全因死亡,心血管病死亡,心衰住院,Heart. 2008 Jul;94(7):879-83,16,CRT指征问题,房颤患者进行CRT时是否都需要进行房室结的消融?,(J Am Coll Cardiol 2008;52
7、:123946),17,CRT指征问题,房颤患者进行CRT时是否都需要进行房室结的消融 Gasparini M, et al. Four-year efficacy of CRT on exercise tolerance and disease progression: the importance of performing atrioventricular junction ablation in patients with atrial fibrillation. J Am Coll Cardiol, 2006; 48: 734743. Schtte F, et al. Atriove
8、ntricular node ablation is not a prerequisite for CRT in patients with chronic atrial fibrillation. Cardiol J. 2009;16(3):246-9. 多数文献显示如果药物控制双室起搏比例 达到8590%以上, 不必消融房室结 不足 85%,建议消融房室结,18,CRT指征问题,对于QRS时限120ms又合并心功能不全,NYHA心功能III级或IV级病人,CRT是否获益? 2007年RETHINQ 研究 第一个随机对照研究 入选病例172 随访时间6个月 结果表明运动耐量、射血分数,左室容
9、积没有明显改善 多中心试验EchoCRT正在进行中,准备入选1000余例QRS120ms的患者,19,CRT指征问题,轻度心衰可能需要CRT早期干预- REVERSE研究(2008ACC) 第一个多中心(73个)、随机、双盲、对照关于轻度心衰CRT治疗的研究 比较CRTOPT(N=419)和OPT (n=191) (US348; EU262) 患者NYHA I and II, QRS 120 ms,LVEF 40%. 结论(欧洲部分随访24月后):逆转左室重构;减少心衰入院;且可能改善预后 MADIT-CRT2004年12月开始,入选病人是心功能较轻的患者NYHA III级,QRS 120 m
10、s,LVEF 30%。尚没有报告,20,心室起搏依赖,NYHA心功能III级或IV级,是否升级CRT,RD-CHF 研究 前瞻性、单中心、随机、交叉临床试验 56例,随访3月 入选标准 NYHA心功能分级III级 LVEF25% 需要更换起搏器 存在心室不同步的证据(室间延迟 40 ms or 左室射血前延迟 140 ms ),Pacing Clin Electrophysiol. 2007;30 Suppl 1:S23-30.,21,RD-CHF 研究,Pacing Clin Electrophysiol. 2007;30 Suppl 1:S23-30.,22,心室起搏依赖,NYHA心功能I
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