《麻醉学教学》PPT课件.ppt
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1、,麻 醉 学 Anesthesiology,第一节 绪论,麻醉(ANESTHESIA):指用药物或其他方法 使病人整个机体或机体的一部分暂时失 去感觉,以达到手术中无痛的目的。 麻醉学(ANESTHESIOLOGY):研究消除病人手术疼痛,保证病人安全,为手术创造良好条件的一门科学。,现代麻醉学 的基本任务,临床麻醉 急救复苏 重症监测和治疗 急慢性疼痛治疗,麻醉学在临床医学中的作用,提供安全、无痛、 良好的手术条件。 对危重病人处理。 在ICU和疼痛治疗门诊的工作。 支援(深静脉穿刺)。,麻醉简史,中国古代麻醉史 药剂:公元前2世纪,华佗,麻沸散; 针灸:皇帝内经针刺镇痛; 复苏急救:东汉张
2、仲景、 后晋葛洪著作中关于人工呼吸的记载。,麻醉简史,现代麻醉史 全身麻醉:1846年,Morton首次成功使用乙醚麻醉;1934年,硫喷妥钠应用于临床;1942年,肌松药筒箭毒碱应用于麻醉。,麻醉简史,局部及神经阻滞:1884年,Koller将可卡因用于眼局部手术。1896年人蛛网膜下腔阻滞成功。,麻醉简史,特殊麻醉方法: 气管内麻醉:1792年Curry首次进行人体气管内插管。 低温麻醉:(1797年试行)。 控制性降压(1951年)。,临床麻醉的分类, 全身麻醉(general anesthesia) 吸入全身麻醉(inhalation anesthesia) 静脉全身麻醉(intrav
3、enous anesthesia),临床麻醉的分类, 局部麻醉(local anesthesia) 表面麻醉(topical anesthesia) 局部浸润麻醉(local infiltration anesthesia) 区域阻滞(regional block) 神经阻滞(nerve block),临床麻醉的分类, 椎管内阻滞(intrathecal block) 蛛网膜下隙阻滞(subarachnoid block) 硬膜外隙阻滞(epidural block) 骶管阻滞(caudal block),临床麻醉的分类, 复合麻醉(combined anesthesia) 静脉-吸入复合 硬
4、膜外-全麻复合 局麻-强化 硬膜外-镇静、镇痛 硬膜外-腰麻联合,麻醉过程,麻醉诱导:应用麻醉药物使病人从清醒状态进入到意识消失或虽意识存在但对疼痛无感知的状态。 麻醉维持:使用麻醉药物使病人处于无知晓,或对手术、诊断和治疗操作无感知的状态。 麻醉恢复:病人从麻醉状态恢复到意识存在、各种反射恢复到 正常的状态。,麻醉的三要素,镇静 镇痛 肌松,第二节 麻醉前准备,麻醉前病情评估(Assessment) 目的:保证病人麻醉中的安全。 内容:了解现病史、既往史体格检查,实验室检查。,ASA grading system and perioperative mortality rate,麻醉前准备事
5、项,一、纠正或改善病理生理状态 改善营养不良; 纠正水、电解质及酸碱平衡紊乱; 对合并的内科疾病的评估和诊治; 合并心脏病者:改善心功能; 合并高血压者:控制BP低于180/100mmHg; 合并呼吸系疾病者:控制感染,进行呼吸功能训练等; 合并糖尿病者:控制空腹血糖低于8.3mmol/L。,麻醉前准备事项,二、精神状态的准备 言语安慰,镇静药物等。 三、胃肠道的准备 避免围术期发生胃内容物的返流、呕吐,避免 误吸、窒息、吸入性肺炎等意外。 Fasting time:for adult:12h;for child:48h Water deprivation time:for adult:4h;
6、for child:23h,麻醉前准备事项,四、麻醉设备、用具及药品的准备 麻醉机、氧源、监护仪等。术前、术中治疗用药和麻醉用药的查对。 五、适应手术后需要的训练 六、麻醉方法的选择 麻醉医生能力、病人、手术方式和时间。 七、麻醉协议书,麻醉前用药 PREMEDICATION,一、目的 解除焦虑,充分镇静和(或)产生遗忘 稳定血流动力内环境,消除不良反射 减少麻醉药需求量 降低误吸胃内容物的危险程度 提高痛阈,加强镇痛 抑制呼吸道腺体活动,减少唾液分泌 防止术后恶心、呕吐,二、药物选择,根据麻醉方式、病人情况来选择用药的种类, 剂量,给药途径和时间。 全麻以镇静药和抗胆碱药为主,有剧痛加镇痛药
7、。 椎管内麻醉以镇静药为主。 一般状况差、年老体弱者、恶病质、甲低者剂量酌减。 冠心病,高血压病人 镇静药剂量可适当增加。 一般在麻醉前3060min 肌注。,三、常用药物,安定镇静药(sedatives): 安定(diazepam)、咪唑安定(midazolam)、氟哌利多(droperidol)、异丙嗪(phenergan) 催眠药(hypnotics): 镇静、催眠、抗惊厥:苯巴比妥(phenobarbital)、 司可巴比妥(secobarbital),三、常用药物,镇痛药(narcotics): 镇痛、镇静,协同全麻药减少麻药用量。 吗啡(morphine)、哌替啶(pethidin
8、e) 抗胆碱药(anticholinergics): 阻断M胆碱能受体,抑制腺体分泌,解除平滑 肌痉挛,解除迷走N兴奋对心脏的抑制。 阿托品(atropine)、东莨菪碱(scopolamine),第三节 全 身 麻 醉 (GENERAL ANESTHESIA),概念:麻醉药经呼吸道吸入或静脉、肌肉注射进入人体内,产生中枢神经系统的抑制,临床表现为神志消失,全身的痛觉丧失,遗忘,反射抑制和一定程度的肌肉松弛,这种麻醉方法称为全身麻醉。 特点: 完全可逆 分类: 吸入麻醉(Inhalational Anesthesia) (按给药途径) 静脉麻醉(Intravenous Anesthesia),
9、INHALATIONAL ANESTHESIA,吸入麻醉:可挥发性麻醉剂经特殊装置经呼吸道吸入而产生麻醉作用的方法。 诱导;维持。 吸入麻醉的优缺点 优点:作用全面;麻醉深度易于监控; 心肌保护作用。 缺点:环境污染;肝毒性;抑制缺氧性肺血管收缩;恶心呕吐 ;恶性高热。,INHALATIONAL ANESTHETICS,一、理化性质和药理性能的关系 油/气分配系数(oil/gas partition coefficient): 即麻醉药的脂溶性,与麻醉药强度成正比。 血/气分配系数(blood/gas partition coefficient): 即麻醉药的水溶性越小,麻醉药可控性越好。,I
10、NHALATIONAL ANESTHETICS,最低肺泡有效浓度(minimum alveolar concentration, MAC): 某种吸入麻醉药在一个大气压下与纯氧同时吸入时,能使50%病人在切皮时不发生摇头、四肢运动等反应时的最低肺泡浓度。 MAC越小,麻醉效能越强。,The Physiochemical Properties of Inhalation Anesthetis,INHALATIONAL ANESTHETICS,二、影响肺泡药物浓度(FA)的因素 FA和FA/FI(药物肺泡浓度上升速度)取决于药物的输送和由肺循环摄取的速度。 通气效应:通气量越大,FA和FA/FI上
11、升速度越快 浓度效应: FI越高, FA上升越快 心排量(CO): CO越大, FA上升越慢 血/气分配系数:血/气分配系数越高, FA上升越慢 肺泡和静脉血中药物浓度差(F A-V): F A-V越大, FA上升 越慢,INHALATIONAL ANESTHETICS,三、代谢和毒性: 吸入麻醉药: 经呼吸道排出(原型) 肝脏(CytP450)肾脏 毒性:肾毒性由中间代谢物无机氟(F-)产生, 代谢率愈低,毒性越低。 F- 50mol/L 无毒性; F- 50100mol/L 可能毒性; F- 100mol/L 有毒性。,乙醚:ether, 有臭味,对呼吸道刺激性大, 易燃易爆。现已淘汰。
12、氟烷 halothane fluothane 麻醉性能极强 MAC 0.75% 对心肌抑制作用较强 增加心肌对外源性儿茶酸胺的敏感性,与肾上腺素合用,易引起心律失常 有较强肝、肾毒性,常用吸入麻醉药,.,药理特点: 麻醉作用极弱,30%50% N2O仅有镇痛作用; 轻度抑制心肌,血流动力学影响轻; 轻度抑制呼吸,无呼吸道刺激作用; 肝肾毒性低。 临床应用: 与其他麻醉药物复合应用 严重休克或重危病人 分娩镇痛 禁忌证:肠梗阻、气栓、气胸病人。 注意事项: 持续吸入时,氧浓度须0.3 停止吸入时,吸纯氧510min(弥 散性缺氧)。,氧化亚氮(nitrious oxide, N2O), 笑气(l
13、aughing gas),恩氟烷(enflurane),药理特点: 麻醉性能较强,对CNS有抑制,FI3%时,EEG可出现癫痫样棘波和爆发性抑制 ; 轻度循环系统抑制:BP. CO.下降,外周血管轻度扩张,P上升; 呼吸抑制明显,无气道刺激性; 增强非去极化肌松剂作用; 肝肾毒性弱。 临床应用: 各部位、各种年龄的手术. 禁忌证:癫痫病人;颅内压过高者。,异氟烷(isoflurane),药理特点: 麻醉性能强,轻度升高颅内压 ; 心肌抑制小,扩张外周动脉,降低血压; 呼吸抑制轻,但对气道有刺激性; 增强非去极化肌松剂作用; 对肝肾功能无明显影响。 临床应用:适于老年、冠心病和癫痫病人。 禁忌证
14、:产科病人,可增加子宫出血.,.,麻醉性能略低于安氟醚 轻度抑制心肌,扩张冠脉 降低外周阻力,降低动脉压和心排量 对呼吸抑制作用强,舒张支气管平滑肌 增强非去极化肌松药作用 麻醉诱导4-5%10分钟 麻醉维持1.5-2.5%,七氟烷(Sevofluane),地氟醚 desflurane,麻醉性能较弱,MAC为6 % -7.25% 可降低脑氧耗 对循环影响更轻 增强肌松药作用 麻醉诱导5-7%,诱导与苏醒均迅速 吸入浓度12-15%时,可达到插管的 肌松要求 可单独维持麻醉 需特殊蒸发器,需加温应用,INTRAVENOUS ANESTHESIA 静脉全身麻醉,定义: 将麻醉药经V 、 M注射进入
15、人体内,经血液循环作用于CNS,产生CNS的抑制而产生全身麻醉的方法。,INTRAVENOUS ANESTHESIA,静脉麻醉: 诱导:清醒-意识丧失 维持:维持麻醉全过程 静脉麻醉药的优点 诱导速度快、平稳,无气道刺激; 无环境污染,不需特殊设备; 不抑制HPV,适于单侧肺通气。 缺点:无镇痛作用(氯胺酮除外)。,INTRAVENOUS ANESTHESIA,给药方式 单次注入:麻醉诱导、短小手术 分次注入:氯胺硐 持续注入:多用该种方法,平稳,INTRAVENOUS ANESTHETICS,药动学特点 与血浆蛋白结合,游离状态有药理活性; 经肝脏代谢,肾脏排出; 有些代谢物具有药理活性,影
16、响苏醒。 分类 巴比妥类:硫喷妥钠,甲己炔巴比妥钠等 非巴比妥类:氯胺酮,依托咪酯,异丙酚等,硫喷妥钠(thiopental sodium),药理特点: 常用浓度2.5%,水溶液强碱性,ph1011,易析出结晶; 起效迅速(30s),作用持续时间短(1520min); 降低脑氧耗、脑血流及颅内压,具脑保护作用; 心血管抑制作用较强; 呼吸抑制较强,增加咽喉及支气管敏感性; 反复用药可致苏醒延迟,由脑组织向脂肪转移.在脂肪中蓄积.后期再入血.,硫喷妥钠(thiopental sodium),临床应用: 全麻诱导:成人剂量46mg/kg,iv 小儿基础麻醉:2%溶液1520mg/kg 短小手术:2
17、.5% 610ml .iv 控制惊厥 : 2.5% 23ml.iv 并发症: 静脉炎 过敏反应 误注血管外,肿痛、硬结、溃疡、皮肤坏死,氯胺酮(ketamine),药理特点: 主要选择性抑制大脑联络径路和丘脑-新皮质系统,兴奋边缘系统。 起效快,作用时间短,镇痛作用强。 增加脑血流,颅内压和脑代谢率。 兴奋交感神经,但对心肌有直接抑制作用。 对呼吸影响较轻,大剂量抑制。刺激唾液分泌。,Ketamine,临床应用: 全麻诱导,12mg/kg iv 与其它静脉麻醉药复合用于麻醉维持 小儿基础麻醉及成人短小手术麻醉 神经阻滞的辅助用药 支气管平滑肌松弛 不良反应: 一过性呼吸暂停,幻觉,噩梦,精神症
18、状及眼压和颅内压升高。 注意事项: 高血压,颅内压升高,心肌供血不全,癫痫病人不宜应用 术前需用安定和阿托品。 休克病人在充分准备后使用。,依托咪酯(etomidate),药理特点: 短效催眠药,无镇痛作用。起效快,作用时间短 降低脑血流,颅内压及代谢率 对循环系统影响小,轻度扩冠作用 呼吸抑制作用不强 临床应用: 全麻诱导,尤其是冠心病,心功能差和年老体弱病人。 不良反应: 肌阵挛,肾上腺皮质功能减退,恶心呕吐,羟丁酸钠(sodium hydroxybutyrate,-OH),药理特点: 起效慢,作用时间长,镇静催眠作用,镇痛弱 轻度兴奋循环系统 麻醉剂量对呼吸抑制轻,刺激唾液分泌 临床应用
19、: 全麻诱导与维持(罕用),成人50100mg/kg 小儿基础麻醉 (术前给足够抗胆碱药) 不良反应:锥体外系症状,恶心呕吐 禁忌证:高血压,低钾患者慎用,咪唑安定( medazolam ),较强的抗焦虑、催眠、中枢性肌松及近事遗忘作用 易透过血脑屏障,迅速发挥作用 效应为安定的1.5-2倍,清除半衰期为安定的1/10 对循环亦有抑制作用,心率加快,血压下降,0.15 mg/Kg可使舒张下降10%。作用维持约15-20分钟 可减轻插管反应及氯胺酮引起的精神症状 口服、肌注、滴鼻、静注均吸收完全 可用于麻醉诱导、维持、硬膜外阻滞辅助及辅助检查,丙泊酚 ,propofol,药理特点: 有镇静催眠作
20、用。起效迅速(30s),维持时间短(310min) 降低脑血流、颅内压和脑代谢率,有脑保护作用 循环呼吸抑制作用明显 临床应用:全麻诱导与维持;门诊短小手术 不良反应:注射部位疼痛,呼吸抑制 注意事项:休克、老年体弱病人慎用,异丙酚的靶控目标输注技术: 该项技术是将微型计算机置于微量注射泵中,将异丙酚的药代动力学参数输入芯片中。应用时只要输入病人的年龄、体重及期望的血药浓度,计算机将自动调整输注速度,保持靶器官异丙酚的有效浓度。可以做到精确用药。但因尚有很多影响因素,故该技术目前尚不十分成熟。,丙泊酚 ,propofol,Depolarizing Muscular Relaxants,肌肉松弛
21、剂,亦称神经肌肉阻滞剂,作用为松弛骨骼肌。便于手术操作,控制呼吸及避免深麻醉对病人的不良影响。 麻醉诱导:松弛喉头、声门、便于气管插管 维持麻醉:控制呼吸、暴露术野 抗惊厥:破伤风、狂犬病、癫痫、局麻药中毒 整复术:肩、髋、关节脱臼复位,肌肉松弛药,作用机制和分类 神经冲动在神经肌肉接头处的传导过程: 冲动突触前膜释放乙酰胆碱与突触后膜受体结合 突触后膜去极化肌肉收缩 肌松药的作用机制:干扰神经冲动在神经肌肉结合处的传导根据干扰方式分为: 去极化肌松药(depolarizing muscular relaxant ) 非去极化肌松药( non-depolarizing muscular rel
22、axant ),Depolarizing Muscular Relaxants,作用机制: 此类药分子结构与乙酰胆碱相似,但与突触后受体亲和力更强,且不易被胆碱酯酶降解,所以造成突触后膜持续去极化而不能复极,产生肌肉松弛。 特点:使突触后膜呈持续去极化状态 首次用药有肌颤( fasciculation)现象 胆碱酯酶抑制药不能拮抗其效果 反复用药有脱敏感现象(相阻滞) 代表药:琥珀胆碱(succinylcholine,scoline ),Non-depolarizing Muscular Relaxants,作用机制: 此类药能与突触后受体结合,但缺乏药理活性,阻碍乙酰胆碱与受体结合,产生肌肉
23、松弛。 特点:可与乙酰胆碱受体结合但无活性 不影响突出前膜乙酰胆碱的释放,但 使其不能发挥作用 首次用药后无肌颤现象 其作用可被胆碱酯酶抑制药所拮抗 (5)剂量依赖性 代表药:筒箭毒碱、潘库溴胺、维库溴胺等,琥珀胆碱(succinylcholine,suxemethonium,scoline),药理特点 1.起效快,肌松完全短暂; 2.肌松前出现肌纤维震颤; 3.对循环影响轻,不引起组胺释放; 4.一过性血钾升高。 临床应用: 辅助气管插管(12mg/kg) 副作用:心动过缓或心律失常;高血钾;眼压、颅内压极为内压升高;术后肌痛,筒箭毒碱(tubocurarine),药理特点 1.起效慢,作用
24、时间长 2.有组胺释放作用 临床应用: 肌松维持,偶用于插管 注意事项:哮喘和重症肌无力病人禁用,泮库溴胺(pancuronium),药理特点 1.起效较慢,作用时间较长 2.弱组胺释放作用,轻度抗迷走作用 3.代谢中间产物有强肌松作用 临床应用:辅助气管插管及维持 注意事项:心肌缺血、肝肾功能障碍者慎用。,维库溴胺(vecuronium),药理特点 1.起效较快,作用时间较短 2.无组胺释放和抗迷走作用 3.代谢中间产物有肌松作用 临床应用:用于气管插管和肌松维持 注意事项:严重肝肾功能障碍者慎用。,阿曲库胺(atracurium),药理特点 1.起效较快,作用时间较短 2.有组胺释放作用
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