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1、麻,醉,与,?,麻即失去知觉或感觉,特别指病人失去痛的感觉,使其能进行外科手术或其他疼痛操作。 醉指意识消失。可解除病人的紧张情绪,使其安静入睡,消除各种不适感觉。,何谓 “麻醉” ?,(祛痛与催眠),麻醉实施始于19世纪中叶,而真正地发展是在近60年内。 麻醉技术的演变:,麻醉学的发展史,吸入麻醉 局部和区域麻醉 静脉麻醉,古代文明地区曾用罂粟,古柯叶,曼陀罗根,酒精,甚至放血措施(放血到昏迷)以让外科医师进行手术。古代中国亦曾用针刺和穴位按压办法进行小的外科手术。,古时的区域麻醉用压迫神经干(神经缺血)或用置冷(冷止痛法)以产生麻醉。美洲印加人外科医师咀嚼古柯叶,然后将口水(可能含有可卡因
2、)吐在病人创口内以达到局部麻醉。,Haroce Wells于1844年相信氧化亚氮有麻醉作用而用于人,1844.12.11 美国牙科医生 Maroce Wells 让医院的一位主任Dr.GC. Colton 使用笑气吸入麻醉给自己行了第一例拔牙术,Dr. Paracelsus 最早期的吸入麻醉药 “乙醚” 的发明者,First public demonstration of a successful operation of etherization at the Massachusetts General Hospital ,Boston, October 16, 1846,1846.12.
3、21英国医生Robert 在吸入乙醚麻醉下做了首例截肢术,1847年英国产科医生Dr.JY.Simpson为产妇实施乙醚麻醉镇痛,后又开始使用氯仿(Chloroform),还为维多利亚女皇麻醉生下王子,吸入麻醉药的开始和终止应用年代。1995年Sevoflurane才在美国准许临床应用,吸入麻醉药的历史发展,局部和区域麻醉,局部麻醉始于1884年,眼科学家Carl Koller最先应用可卡因表面涂敷作眼外科麻醉。,临床麻醉(clinical anesthesia) 重症治疗(intensive care) 急救复苏(first-aid and resuscitation) 疼痛治疗(pain
4、management),麻醉学 (Anesthesiology),(作为教学医院还承担了教学和科研任务),工作范围,临 床 麻 醉,苏醒室,疼痛门诊,ICU,院外急救,仪器设备室,教 学,实验室,院外急救,临 床 麻 醉,麻醉复苏室,重症监护病房,疼痛门诊,慢性疼痛治疗,临床麻醉基本任务,消除疼痛 保障安全 创造良好的手术条件,临床麻醉定义,通过给药的方式使病人暂时意识丧失或意识存在但对疼痛无感知,以保证手术、诊断及治疗等操作顺利进行;操作完成以后,病人意识、感觉及生理反射逐渐恢复正常 三阶段: 麻醉诱导、麻醉维持、麻醉苏醒,吸入麻醉(inhalational A.) 静脉麻醉(intrave
5、nous A.),全身麻醉 (general anesthesia),表面麻醉(topical A.) 浸润麻醉(infiltration A.) 神经阻滞(nerve block) 神经丛阻滞(nerve plexus B.) 硬膜外阻滞(epidural B.) 蛛网膜下腔阻滞(subarachnoid B.) 骶管阻滞(caudal B.),局部麻醉 (local anesthesia),麻醉分类,其它技术,控制性降压(controlled hypotension) 人工低温(delibrate hypothermia) 急性等容血液稀释(acute isovolemic hemodil
6、ution) 监 测(monitoring) 器官保护(organ protection),麻药的给药途径,表面喷雾、气管内注射、食管或尿道灌洗、鞘内注射,皮下浸润、椎管内注射。 皮肤帖剂、塞肛、皮内注射、肌肉注射、气管内吸入,静脉内注射和点滴维持。,如何选择麻醉?,原 则,考虑病人的情况和意愿 尽可能满足手术要求 根据各医院的条件及麻醉人员的理论和技术水平,麻醉前准备 (preanesthetic preparation),病人准备 麻醉选择 麻醉药品 器械准备 麻醉前用药,病人准备,1病情评估 既往麻醉史、手术史 体格检查 实验室检查,ASA 级 无全身性疾病 ASA 级 重要脏器(心肺、
7、脑、肝、肾)轻度 或中度病变,但功能代偿良好 ASA 级 重要脏器(心肺、脑、肝、肾)严重 病变,但其功能尚能代偿 ASA 级 重要脏器病变失代偿,手术风险较高 ASA 级 处于濒死状态,手术风险极大,注:若手术为急症,则在分级后加上E,一般ASA 级对麻醉和手术耐受能力较强,手术病人5级病情分级 美国麻醉师协会(American Society of Anesthesiologists, ASA),2身体和精神方面准备 正常胃排空时间:46h。择期手术禁食至少6h以上,禁饮2h(成人) 小儿麻醉前4h禁乳,以避免胃内容物反流、误吸导致呼吸道梗阻和吸入性肺炎,3. 术前常规检查,血常规 电解质
8、 肝、肾功能 凝血功能 ECG 胸片,4内科疾病治疗 了解活动能力和营养状态 使血红蛋白80g/L、白蛋白30g/L 纠正脱水、电解质和酸碱平衡紊乱 治疗高血压、糖尿病、冠心病、慢性阻塞性肺部疾病,5. 药品和器械准备 麻醉药品 抢救药品 麻醉机 麻醉用具 监测设备,麻醉前用药(premedication)目的,镇静(sedation)、催眠(hypnosis) 镇痛(analgesia) 抑制腺体分泌 抑制不良反射(迷走迷走反射),常用的药物种类,安定药:安定(10mg im)、氟哌啶 (5mg im)、咪唑安定 (10 20mg p.o.) 镇静药:苯巴比妥 (0.10.2 im) 镇痛药
9、:吗啡 (510mg im)、哌替啶 (25 50mg im) 抗胆碱药:阿托品 (0.5mg im)、东莨菪碱 (0.3mg im)、 长托宁(1mg im),根据病情和麻醉方法确定 麻醉前用药种类和剂量,椎管内麻醉:苯巴比妥,阿托品或唛啶 吸入麻醉:苯巴比妥,阿托品(乙醚)或东莨菪碱 年老、体弱、恶病质等:镇静和镇痛药减量 心动过速、甲亢、高热:不用阿托品,改用东莨菪碱或长效托宁 拟用硫喷妥钠、氟烷、r-羟基丁酸钠:阿托品增量 呼吸功能不全、颅内高压、临产妇:禁用吗啡和唛啶,如何对病人实施麻醉?,常用的麻醉方法,全身麻醉 局部麻醉 椎管内麻醉 复合麻醉,麻醉药经呼吸道进入肺泡,进行气血交换
10、进入血循环,最后到达中枢神经系统,产生全身麻醉作用,吸 入 麻 醉 (inhalational anesthesia),吸入麻醉药的麻醉强度与油/气分配系数(油/气)有关,最低肺泡有效浓度 (minimal alveolar concentration, MAC ),指一个大气压下50%病人在切皮刺激时无体动反射,这时麻醉药的最低肺泡浓度。MAC愈小,表示吸入麻醉药效能愈强。通常需 1.3 MAC才能满足手术的需要。,吸入麻醉的优缺点,优点 作用全面:意识丧失、痛觉消失、一定程度的肌松 麻醉深度易于监控 对缺血器官具有保护作用:恩氟烷、异氟烷对心、脑缺血保护作用,缺点 污染环境:温室效应、破坏
11、臭氧层 肝肾毒性:氟烷、甲氧氟烷最严重 抑制缺血性肺血管收缩(hypoxic pulmonary vasoconstriction, HPV) 恶心呕吐(nausea and vomiting) 恶性高热(malignant hypothermia),静脉麻醉 (intravenous anesthesia),将麻醉药直接注入静脉后进入血液循环,作用于中枢神经系统,产生全身麻醉,称为静脉麻醉,特 点,诱导迅速、平稳,病人感觉舒适 对呼吸道无刺激作用 无环境污染 对缺氧性肺血管收缩无抑制作用 麻醉苏醒取决于药物代谢与排泄,可控性较差 除氯胺酮外,几乎均没有镇痛作用,常用静脉麻醉药,硫喷妥钠(th
12、iopental sodium) 氯胺酮(ketamine) 异丙酚 (propofol) 依托咪酯(etomidate) 咪唑安定 (midazolam),肌松药在麻醉中应用,肌松药(muscle relaxant)作用于运动神经末梢与骨骼肌运动终板,干扰了神经肌肉之间正常冲动的传导,使骨骼肌暂时松弛。但对平滑肌和心肌无明显影响,亦不使病人的神志和痛觉消失。,去极化肌松药 (depolarizing muscle relaxant) 非去极化肌松药 (nondepolarizing muscle relaxant),根据肌松药作用机制分类:,去极化肌松药 结构:分子结构与乙酰胆碱相似 作用机
13、制: 与运动终板胆碱能受体(N)结合 运动终板去极化(肌颤)运动 终板丧失对乙酰胆碱反应肌松 作用消失机制:胆碱酯酶水解 胆碱酯酶抑制剂可增强肌松作用,非去极化肌松药,与乙酰胆碱竞争性拮抗运动终极上N受体,但不产生终极电位肌松 (肌松之前无肌颤),分子结构与乙酰胆碱不相似,肝肾代谢及排泄 胆碱酯酶抑制剂能逆转肌松,肌松监测 TOF,四个成串刺激(train of four stimulation,TOF): 一串由四个频率为2Hz、波宽为0.2-0.3ms的矩形波组成的成串刺激波,引起四个肌颤搐,连续刺激时间距为10-12s,肌松药起效、维持以及作用消失示意图(TOF),琥珀胆碱(succin
14、ylcholine) 短效肌松药(810分钟),被血浆胆碱酯酶水解 兴奋心脏M受体,引起心动过缓 血钾升高(2mg/kg,可升高0.51mmol/L) 眼内压升高,常用肌松药,筒箭毒碱(tubocurarine) 最早使用的非去极化肌松药 0.50.6mg/kg可满足气管内插管 组胺释放作用(低血压,心动过速) 剂量过大有神经节作用,其它新型肌松药,泮库溴铵(pancuronium) 维库溴铵(vecuronium) 哌库溴铵 (pipecuronium) 罗库溴铵(rocuronium) 阿曲库铵 (atracurium),气管内插管,术野暴露,麻醉期通气,ICU 通气,维持呼吸道通畅或气管
15、插管 需复合应用镇静、镇痛药 体温过低、吸入麻醉药、氨基糖甙类抗生素等均可增强肌松作用 重症肌无力、恶液质、低血钾和酸中毒等病人对非去极化肌松药敏感,应减量 必要时可监测神经肌肉功能,应用肌松药注意事项,肌松药残留阻滞作用的评估,肌松监测仪评估 用 TOF 刺激法诱发拇内收肌颤搐反应,TOFr 0.9 提示存在肌松药残留阻滞作用,TOFr0.9 提示已基本不存在肌松药残留阻滞作用,缺氧,苏醒延迟,呼吸抑制,呼吸道梗阻,肺部并发症,二氧化碳潴留,呼吸心跳停止,缺氧性通气反应,残留肌松 作用问题,非去极化肌松药 肌 松 效 应 拮 抗,新 斯 的 明,全麻的意外事件及并发症,呕吐与误吸,原 因 1
16、. 麻醉药兴奋呕吐中枢 2. 直接刺激胃粘膜 3. 饱胃,如肠梗阻,产妇,上消化道出血等 4. 缺氧或二氧化碳蓄积 5. 牵拉或压迫腹腔脏器,预 防 1 麻醉前6-12小时禁食,4小时禁饮 2 麻醉诱导力求平稳,防止缺氧 3 饱食或肠梗阻病人,先行清醒插管, 最为安全,处 理 头低位,偏于一侧,让其吐出 酌情加深或减浅麻醉并吸引 如发生误吸,立即插管或支气管镜检并彻底清除异物 手术结束后要待病人完全清醒方能拔管 术后用激素及抗菌素治疗,呼吸抑制,原 因 麻醉过深 呼吸中枢抑制药用量过大(如吗啡,哌替啶, 硫喷妥钠) 体位不当,腹内压过高,膈肌上抬运动受限 治 疗 除去病因 给氧或人工呼吸,喉痉
17、挛,原 因 使用某些兴奋咽喉部神经的药物(如硫喷妥钠) 吸入麻醉药浓度过高 分泌物或异物刺激喉头 浅麻醉下牵位胃、胆囊和刺激肛门括约肌,处 理 消除诱因 加压面罩给氧 必要时静注肌松药插管,或紧急经环甲膜穿刺给氧,呼吸道梗阻,上呼吸道梗阻 原因 1舌根后坠 2咽喉部分泌物潴留 处理 1托起下颌骨 2置一口咽或鼻咽通气道 3吸净分泌物,呼吸道梗阻,下呼吸道梗阻 原 因 1支气管痉挛 2气管支气管分泌物过多 处 理 1静注 阿托品 或 长效托宁 2插管吸引 3给氧 4用抗过敏药或解痉药,肺部并发症,肺 炎:术前多半有呼吸道感染,特别是有慢性支气管炎,肺气肿等,对此类病人术前应尽量控制呼吸道炎症,避
18、免使用吸入麻醉药,肺不张:麻醉过程中痰液阻塞,是引起肺不张的主要原因。术前应尽量使病人排痰,术后鼓励病人咳嗽,早期下床,可用肋间神经阻滞镇痛后,鼓励排痰,必要时行支气管镜检吸痰,心律失常,原 因 1麻醉深度不当,手术刺激,失血,二氧化碳蓄积,导致心动过速 2内脏牵拉,缺氧,导致心动过缓 3药物影响,处 理 针对原因,术中密切监测心电图,血压下降,原 因 1麻醉过深,或病人已存在有血容量不足 2术中失血过多,未能及时补充者 3反射性血压下降(如手术牵拉反射) 处 理 调整麻醉深度,及时输血补液,恢复循环动力,高热抽搐,多发生于小儿,术中需检测体温,如体温升高,应及时降温,如发生抽搐,除呼吸道给氧
19、外,可使用静注硫喷妥钠止惊。,苏醒延迟或不醒,原 因 1麻醉过深,或麻醉时间过长 2循环和呼吸功能恢复不良 3术中曾发生严重缺氧、CO2蓄积 4术后低血糖(小儿极易发生) 酸碱平衡紊乱 低体温 处 理 针对原因,如发生脑缺氧,应给氧、人工呼吸、头部降温和脱水治疗,局部麻醉,(local anesthesia),定 义,病人神志清楚,身体某一区域感觉神经传导功能暂时被可逆性阻断,但运动神经传导可能被部分阻断或保持完好。又称区域麻醉(regional anesthesia),常用局麻药理化性质比较,局麻药不良反应,毒性反应,是指单位时间内血液中的局麻药浓度超过了中毒阈值(机体耐受的能力)而出现的不
20、良反应,主要表现为中枢神经系统和心血管系统毒性,局麻药过量 误入血管内 血流灌注丰富处 局麻药中未用缩血管药物 病人状况(老年,休克,恶病质),原 因,1. 中枢神经系统毒性(较常见) 多语,嗜睡,耳鸣,性格改变 烦躁不安,血压升高,面部及四肢肢端肌震颤 抽搐,惊厥 2. 心脏毒性(剂量是惊厥剂量的3倍以上) 抑制心脏传导系统、心肌及血管平滑肌心肌收缩力下降,心率变慢甚至骤停,血压下降,临床表现,一次用量不超过极量 根据病人情况及注药部位适当减量 注药前应回抽 若无禁忌,局麻药液中加入少许肾上腺素 用药前给予镇静药,预 防,停止给药 吸氧 轻度中毒者给予苯二氮卓类药物: 地西泮(安定) 0.1
21、mg/kg 静注 咪达唑仑 0.03mg/kg 静注 已出现抽搐和惊厥者 2.5%硫喷妥钠 12mg/kg 静注 琥珀胆碱 1mg/kg(气管插管) 机械通气、心脏对症处理,治 疗,表面麻醉(topical Anesthesia) 将渗透性强的药物(0.51% 丁卡因或24%利多卡因)喷雾、灌注至粘膜而产生无痛的方法 浸润麻醉(infiltration anesthesia) 沿手术切口线分层注入局麻药,阻滞组织中的神经末梢,麻醉方法,神经干、丛阻滞(nerve or plexus block) 将局麻药注射于神经干、丛周围,阻断神经的传导,颈丛、臂丛、肋间N 、腰骶丛、坐骨N 、股N,椎管内
22、麻醉 ( intrathecal anesthesia),蛛网膜下腔阻滞(spinal anesthesia) 硬膜外阻滞(epidural block) 硬膜外与蛛网膜下腔联合阻滞(combined spinal-epidural block),分 类,脊神经支配皮肤区:,甲状软骨: C2 胸骨上缘: T2 乳头连线:T4 剑突:T6 脐:T10 耻骨联合上:T12 大腿前面:L1-3 小腿前而及足背:L4、5 下肢后面及会阴部:S1-5,蛛网膜下腔阻滞(subarachnoid block),1蛛网膜下腔阻滞常用药物剂量及浓度,2局麻药的比重 局麻药的比重 大于1.0031.009称为重比
23、重液 小于1.0031.009称为轻比重液 轻比重液“上浮”,重比重液“下沉” 3适应证和禁忌证 适应证:下腹部、下肢、肛门会阴部手术 禁忌证:低血容量休克,脊髓多发性硬化症,脑膜炎,穿刺部位感染及脊柱转移性癌,4病人体位及穿刺部位 体位:侧卧位或坐位,腰部尽量向后弯曲,使棘突间隙变大 穿刺间隙:L3、4或L2、3,Spinal block lateral decubitus position,Spinal block technique,1. 血压下降:较常见,若阻滞平面超过T4可出现 严重的血压下降伴心率缓慢 机制: 交感神经被阻滞后血管扩张 支配心脏交感神经被阻滞 处理: 加快输注速度
24、下肢指高 升压药,腰麻并发症,呼吸抑制: 阻滞平面过高致肋间肌麻痹,面罩辅助呼吸,严重者需气管插管,防治:用25、26G细穿刺针明显减少脑脊液外漏;手术后去枕平卧4872h;每天补液25004000ml;硬膜外腔充填疗法:中分子右旋糖酐2530ml或自体血10ml,3. 头痛: 麻醉作用消失后624小时出现,23天较剧烈,一般12周后消失,机制:脑脊液外漏致颅内压降低所致,尿潴留:支配膀胱的骶神经被阻滞或手术影响 脑神经受累:腰麻后多累及外展神经、面神经,也可能与脑脊液外漏,颅内低压有关。多可在24周内自行恢复 假性脑膜炎:无菌性脑膜炎,也表现为头痛、颈项强直、克氏征阴性,但无感染征象,是化学
25、药物刺激所致 粘连性蛛网膜炎:药物化学刺激所致,可能与药物的纯度、浓度及渗透压,穿刺时出血有关,可以出现下肢瘫痪,马尾神经综合征,硬膜外腔阻滞 (epidural blockade),单次法 连续法,适应证:腹部、下肢、会阴部手术、胸壁手术 禁忌证:严重休克,穿刺部位感染者,出血倾向,脊柱畸形,分类,准备:常规皮肤消毒,铺巾 穿刺路径:直入法、侧入法,硬膜外腔穿刺术,1体位: 侧卧位 坐位,loss of resistance technique showing bubble compression,hanging-drop technique,成功标志: 突破黄韧带阻力消失(resisten
26、ce loss) 悬滴法 皮肤皮下棘上韧带棘间韧带黄韧带硬膜外腔,2常用局麻药 Lidocaine(12%):扩散能力强,阻滞完善 0.50.75% Bupivacaine:作用时间长,达3h但对心脏毒性较大 丁卡因(dicaine):0.150.2%,作用12h 罗哌卡因(0.50.75%):作用时间较长,达23h以上,3注药方法 试验剂量35ml:判断导管是否在硬膜外腔,排除误入蛛网膜下腔 追加量:然后注入1015ml,4阻滞平面调节: 穿刺部位:影响阻滞平面最重要的因素 导管的位置及置入方向 药物容量和注药速度,容量愈大,注药速度愈快,阻滞范围愈广 病人状况:老年人,妊妇或腹腔巨大肿瘤患
27、者,由于硬膜外腔血管怒张,间隙狭小,阻滞平面易扩散,5并发症 穿破硬脊膜:改其它麻醉方法,硬膜外腔充填 全脊髓麻醉:硬膜外导管误入蛛网膜下腔未及时发现。血压急剧下降,呼吸停止,意识消失,心跳骤停(静悄悄) 预防:注入试验量 处理:紧急心肺复苏,维持呼吸循环功能,血压下降:血管扩张所致,加快输液,必要时用升压药 呼吸抑制:阻滞平面达T4以上者可出现,常规面罩吸氧,备呼吸复苏用具 脊神经根损伤:穿刺,置管所致 硬膜外导管折断: 硬膜外血肿:发生率极低(16/10万),但是硬膜外麻醉并发截瘫的重要原因,原因: 穿刺针、置管损伤硬膜外腔静脉丛 病人凝血功能障碍 病人接受抗凝治疗 处理: 尽早发现,尽早椎板减压血肿清除术(68h内),经骶裂孔将局麻药注入骶段硬膜外腔。实际是硬膜外腔阻滞,注药2030ml,骶管阻滞(sacral blockade),蛛网膜下腔硬膜外联合阻滞 (combined spinal epidural blockade),麻醉期间生命体征的维护,谢谢!,张传汉 华中科技大学附属同济医院麻醉学教研室,
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