北京肝病治疗之保肝药物.ppt
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1、,肝病治疗之保肝药物,北京肝病治疗医院 分享 ,内容概要,概念 常见的肝病及其病因 慢性乙型肝炎的治疗目标和方法 保肝治疗在各种肝炎治疗中的意义、 地位和应用 保肝药在几种常见肝病中的应用 抗炎类药物的常用品种和主要特点 应用抗炎保肝治疗的注意事项,临床常用保肝药物的分类,保肝药物泛指能够改善肝脏功能,促进肝细胞再生,增强肝脏解毒能力的药物。一般分为: 1抗病毒药物:抗HBV、HCV等; 2.必需磷脂类:如必需磷脂(易善复),多烯磷脂酰胆碱(易必生)等; 3解毒类药物:如青霉胺,N-乙酰半胱氨酸,硫普罗宁,还原型谷胱甘肽等; 4抗炎类药物:复方甘草酸制剂,双环醇,水飞蓟类,等 5利胆类药物 :
2、门冬氨酸钾镁、熊去氧胆酸(优思氟)、前列地尔(前列腺素E1脂质体)、S-腺苷蛋氨酸(思美泰)等;,临床常用保肝药物的分类,6生物制剂:如促肝细胞生长素,-胸腺肽,胸腺因子D,胸腺五肽,转移因子等; 7降酶药物:联苯双酯,五仁醇,五酯软胶囊,中药五味子等 8维生素及辅酶类:维生素B族(B1、B2、B6、B12、叶酸等)、维生素C、维生素E、维生素K类,辅酶Q10等; 9降低血氨药物 :除谷氨酸钠或谷氨酸钾、精氨酸等较为经典的品种外,近年临床普遍应用的还有乳果糖、乳梨醇、鸟氨酸-天冬氨酸、阿波莫斯、利福昔明、氟马西尼等; 10.肠道微生态调节剂 :如乳酸杆菌、双歧杆菌、四联活菌制剂等; 11.真菌
3、多糖类 如香菇多糖,猪苓多糖,云芝多糖,灵芝多糖等;,临床常用保肝药物的分类,12.莨菪类药物 如阿托品,氢溴酸东莨菪碱,山莨菪碱(654-2)等; 13.抗脂肪变性药物 胆碱、甲硫氨酸、多烯磷脂酰胆碱等; 14.降脂减肥药物 :他汀类如洛伐他汀、普伐他汀、辛伐他汀、氟伐他汀、阿伐他汀、西伐他汀、贝伐他汀、尼伐他汀、色伐他汀、达伐他汀、柏伐他汀等;贝特类如利贝特、双贝特、苯扎贝特、非诺贝特、环丙贝特、苯比贝特、吉非贝齐氯贝丁酸铝、益多脂等;减肥药物如西布曲明、奥利司他等亦可有助于脂肪性肝病和肥胖者肝功能损害的恢复,减少心脑血管疾病的发作风险;,临床常用保肝药物的分类,15.抗肝纤维化药物 :
4、目前纳入临床研究的有-干扰素,白介素-10,己酮可可碱,卤呋酮,秋水仙碱,沙利度胺,卡莫司他,乌司他丁,依布硒啉,曲尼司特,氨基乙磺酸,丙丁酚,复方阿嗪咪特,三氟拉嗪等;,临床常用保肝药物的分类,16.植物药、中草药及中成药类: 一般具有补中益气、补血养血、疏肝理气、健脾益胃、湿中理气、等作用的中草药物如人参、党参、灵芝、香菇、黄芪、山药、茯苓、白术、丁香、吴茱萸、郁金、熊胆等均可能有一定的护肝作用,中成药制剂有清开灵、五脂片、五脂软胶囊、五灵胶囊、当飞利肝宁、肝必复胶囊、护肝片、田基黄片、鸡骨草胶囊、垂盆草冲剂等;具有清热利湿作用的药物可消退黄疸,如茵陈、大黄、龙胆草、栀子、赶黄草、金钱草、
5、苦参、黄连等等;具有活血化瘀、软坚化积作用者还作为肝纤维化或肝硬化的治疗,中成药制剂如安络化纤丸、复方牛胎肝、扶正化淤胶囊、双虎清肝颗粒、肝苏、大黄蛰虫丸、复方鳖甲软肝片等;,临床常用保肝药物的分类,17.中草药活性提取物 主要有含甘草甜素的甘草制剂如复方甘草酸单胺(强力宁)、复方甘草酸二胺(甘利欣)、复方甘草酸苷(美能)、异甘草酸镁等,主要活性成分为-甘草酸;菊科植物中水飞蓟果实中提取的总黄酮称水飞蓟素(市售的药品有水飞蓟宾葡甲胺,益肝灵,水林佳,利肝隆等);山豆根或苦豆子中提取的有苦参素或苦参碱;五味子中提取的联苯双酯,五味子酯甲;女贞子中提取的齐墩果酸;姜黄中提取的姜黄素制剂托尼萘酸(肝
6、胆能);丹参中提取的丹酚酸A,其它如甜菜碱,粉防己碱,冬虫夏草多糖,黄芩甙,甲壳素,瓜蒂素,牛黄酸,桃仁扁桃苷,大黄素,三七皂甙,华蟾素等。,临床疗效不确切目前已经很少应用或已被淘汰的药物,许多保肝药物在研发过程中或早期小样本临床应用过程中提示有效,后经进一步临床验证显示效果不确切,目前在肝病治疗领域已经很少应用或已经被淘汰的药物,在缺医少药的老少边穷地区或基层社区医院仍然被保留。如果不慎被用于重型肝炎,势必延误病情,故有必要列出以引起非肝病专业的医师加以注意。如肌苷片、细胞色素C、葡萄糖醛酸内酯(肝泰乐,维丙肝)、齐墩果酸、垂盆草苷、辅酶Q10、细胞色素C、联苯双酯等五味子类提取物、马洛替酯
7、、真菌多糖类、聚肌胞、灵杆菌素、抗乙肝免疫核糖核酸、白细胞介素类、乙型肝炎治疗性疫苗、左旋咪唑,卡介苗多糖、膦甲酸钠、左旋多巴、能量合剂、胰岛素-胰高血糖素等。,常见肝病及其病因,病毒感染 酗酒 肥胖、胰岛素抵抗、 代谢紊乱 药物、毒物 自身免疫,病毒性肝炎,酒精性肝病,药物性肝损伤,自身免疫性肝病,非酒精性脂肪性肝病,慢性乙型肝炎的总体治疗目标,最大限度地长期抑制或消除HBV; 减轻肝细胞炎症、坏死及肝纤维化; 延缓和阻止疾病进展; 减少和防止肝脏失代偿、肝硬化、HCC; 改善生活质量和延长生存时间。,中华医学会肝病学分会,感染病学分会联合制订: 慢性乙型肝炎防治指南 ,慢性乙型肝炎的治疗方
8、法,慢性乙型肝炎的治疗方法: 抗病毒治疗; 免疫调节治疗; 抗炎保肝治疗; 抗纤维化治疗; 对症治疗。,中华医学会肝病学分会,感染病学分会联合制订: 慢性乙型肝炎防治指南 ,慢性乙型肝炎治疗关键抗病毒,乙肝病毒高水平、持续复制是肝脏病变进展、发生肝功 能失代偿、肝硬化和HCC的主要因素。因此,慢性乙肝 抗病毒治疗是关键。 目前抗病毒疗效並不满意,主要原因: 目前,HBV cccDNA还不能被抗病毒药消除,停药后容易复发; 长期使用核苷(酸)类似物,可出现病毒耐药; 现用抗病毒药费用较高,影响患者的依从性。,抗炎保肝治疗的意义,各种肝病所致的肝脏炎症坏死,纤维化和肝硬化是共同病变和进展的途径,因
9、而如能有效抑制肝组织炎症坏死、纤维化病变,可减少疾病进展、减轻和延缓肝功能失代偿、肝纤维化、肝硬化和HCC的发生,达到慢性肝病的治疗目标。抗炎保肝治疗有一定的作用。,肝脏炎症坏死病变对肝病发生、 进展的意义及治疗,各种肝病病因,肝脏炎症坏死病变,ALT升高,肝脏炎症坏死和纤维化病変进展,肝功能失代偿 肝衰竭 肝硬化 HCC,祛除病因,抗炎保肝治疗,抗炎保肝、抗纤维化治疗,抗炎保肝、抗纤维化、肝移植治疗,保肝治疗在慢性乙肝治疗中的地位,保肝治疗只是综合治疗的一部分,是辅助治疗,不能取代抗病毒治疗。 对于有黄疸、ALT明显升高者(10ULN)或肝组织学明显炎症坏死者,在抗病毒治疗的基础上加用抗炎保
10、肝药物,减轻病变及其进展。,中华医学会肝病分会、感染病分会联合制订“慢性乙肝防治指南”,保肝药物的治疗作用,减轻和抑制炎症、坏死和纤维化病变如甘草酸制剂等; 保护和修复肝细胞膜如多烯磷脂酰胆碱,双环醇等; 减轻肝细胞凋亡发生如双环醇等; 促进肝脏代谢功能,替代和合成肝脏的代谢物质,改善肝 功能如还原型谷胱甘肽等; 增强肝脏解毒功能如硫普罗宁等; 抗氧化作用,消除氧自由基,保护肝细胞如水飞蓟素,双环醇等。,急性病毒性肝炎时抗炎保肝药的应用, 首先加强一般和支持疗法,病情重者方可加用抗炎保肝药; 多为自限性经过,保肝药物应用宜简单、安全,忌大量、多药滥用; 抗病毒治疗中,出现ALT反弹,排除耐药及
11、其它使ALT升高原因后,可用抗炎保肝药治疗; 在各种抗病毒药物按规范治疗,ALT、AST仍异常者,可加用抗炎保肝药治疗;,急性病毒性肝炎时抗炎保肝药的应用,疗效不好、不宜或不能用抗病毒治疗者,可用抗炎保肝药治疗; 一般给予维生素,水飞蓟,再酌加一种中药如茵栀黄即可; 急性丙型病毒性肝炎需用peg-干扰素或普通干扰素治疗;如病情重者,有黄疸或ALT10ULN,应先用抗炎保肝药,至黄疸消退或(和)ALT10ULN ,再加用抗病毒药。,慢性病毒性肝炎时抗炎保肝药的应用,病情迁延,病毒不易清除,肝损害与机体免疫功能相关,保肝治疗为主要手段之一; 首先应用抗病毒治疗; 保肝治疗选用13种如水飞蓟类加甘草
12、酸类或双环醇或中成药; 适当辅助营养补充类措施; 尽量不用针剂。,慢性病毒性肝炎时抗炎保肝药的应用,有黄疸(TBi12.5ULN)或ALT10ULN患者,如用核苷(酸)类似物治疗应同时加用抗炎保肝药治疗; 有黄疸(TBi12.5ULN)或ALT10ULN患者,如用干扰素治疗时,应先用抗炎保肝药治疗,至黄疸消退或(和)ALT10ULN后,再用干扰素加用抗炎保肝药治疗。,活动性乙肝或丙肝肝硬化时抗炎保肝药的应用,在用抗病毒治疗基础上,可加用抗炎保肝和抗纤维化治疗。 失代偿期肝硬化患者禁用干扰素,用核苷(酸)类似物,並可加用抗炎保肝和抗纤维化治疗。,非酒精性肝炎(NASH)时抗炎保肝药的应用,治疗措
13、施 调整饮食、加强体育锻炼、减轻体重,可用胰岛 素致敏剂如二甲双胍、吡格列酮等外,对有ALT升高 等肝功能异常,出现非酒精性脂肪性肝炎(NASH), 在上述治疗基础上加用抗炎保肝药治疗;肝硬化患 者应加用抗炎保肝和抗纤维化药治疗。,脂肪肝,多为不良饮食习惯造成,患者多数同时伴有高脂血症或酒精摄入过多; 治疗以饮食生活调理为主。 肝功能损害明显者可应用必需磷脂类或熊去氧胆酸或水飞蓟类,祛脂药物短期应用难以奏效。 酒精过度者联合应用美他多辛。,酒精性肝病时抗炎保肝药的应用, 治疗措施 戒酒、改善营养及对症治疗外,可加用抗炎保肝 药治疗。 病情严重者需用肾上腺糖皮质激素治疗。,药物性肝炎,发病因素包
14、括肝毒性和过敏反应,多伴有胆汁郁积; 首先停用有关药物如有相应的解毒药物,宜及早应用; 重症患者加强监护,及早应用支持治疗,维持水、电解质平衡,利于肝细胞再生,防止已经发生或者将要发生的并发症; 在此基础上进行护肝、退黄疸或抗肝纤维化治疗;,药物性肝炎,轻症应用抗炎类和利胆类为主; 重症需应用肾上腺糖皮质激素; 上二者可同时加用解毒类药物如还原型谷胱甘肽或硫普罗宁以减轻药物毒性,促进毒素排泄。 保肝药物不可停药过早,宜在ALT、AST、GGT恢复正常后再开始缓慢减量,逐渐停药。,自身免疫性肝病,治疗用药以肾上腺糖皮质激素和免疫抑制类药物为主; 保肝药物选用以含有类激素成分者为佳如甘草酸类,双环
15、醇等; 患者多有黄疸表现,宜同时应用利胆药物如腺苷蛋氨酸,熊去氧胆酸等。,先天性疾病,每以高胆红素血症为主要表现; 一般护肝退黄疸药物无效; 如为肝豆状核变性可应用青霉胺加硫普罗宁; 其它情况病因治疗。,其他肝病时抗炎保肝药的应用,其他肝病如感染中毒性肝病,有明显临床肝病症状、肝功能异常等活动性肝病表现的患者, 除病因治疗外,均宜加用抗炎保肝药治疗。,临床最为常用的抗炎保肝药物,双环醇 甘草酸制剂 水飞蓟素类 还原型谷胱苷肽 多烯磷脂酰胆碱 硫普罗宁,降酶药的作用,常用品种有双环醇和联苯双酯。 均为合成的五味子丙素中间体,对细胞色素P450酶活性有明显诱导作用,从而加强对四氯化碳及某些致癌物质
16、的解毒能力。 因对天冬氨酸氨基转移酶作用不明显,有学者认为无保肝作用。,双环醇作用和特点,清除氧自由基; 保护肝细胞膜; 保护线粒体和肝细胞核,减轻细胞凋亡; 促进肝细胞蛋白合成。 主要特点:可同时、快速稳定降低血清转氨酶, 安全性好,适用于各种病因所致的肝损伤。 主要的不良反应:头晕和皮疹,但较少见。,附:有关联苯双酯的应用争论,为人工合成的五味子丙素的一种中间产物,动物实验发现,对CCl4所致的肝脏的微粒体脂质过氧化有抑制作用,并降低CCl4代谢过程中还原型辅酶及氧的消耗,从而保护肝细胞生物膜的结构和功能;也可降低泼尼松诱导的肝脏ALT升高;促进部分肝切除小鼠的肝脏再生。其降酶作用并非直接
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