急性冠状动脉综合征非血运重建患者的抗血小板治疗-- 中国专家共识.ppt
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1、急性冠状动脉综合征非血运重建患者 的抗血小板治疗 - 中国专家共识,李广镰 广州市第一人民医院 2009年3月28日,目 录,1、 共识的基础 2、 为什么要搞这个“共识 ” ? 3、 “共识 ”的目的,1、 共识的基础 最新的进展和指南 ESC : STEMI, NSTE-ACS, PCI ACC /AHA : STEMI, NSTE-ACS, PCI ACCP 8 2、 为什么要搞这个“共识 ” ? 3、 “共识 ”的目的,ACS, 对医生是挑战,30%,15%,13%,3.8%,3.9%,0,3,6,9,12,15,18,21,24,27,30,33,1986年,死亡率 (%),GISS
2、I-1 溶拴 n=5,852,ASSENT-4 直接PCI,APEX-MI 直接 PCI,2006年,CCU之 前时代,CCU时代,n=838,n=2,885,再灌注时代 20年,卧床 休息,除颤 血流动力学监测 -受体阻滞剂,70%,2026年,1.2%,70%,未来20年,?,ACS, 对患者是灾难,Goldberg RJ et al. Am J Cardiol 2004; 93:288-93.,治疗 ACS , 我们能做什么? 充分用好有效的治疗手段!,Anti -ischaemic agents - Beta blockers - nitrates - CCB Anti coagula
3、nts UFH - LMWHs Fondaparinux Bivalirudin Anti- platelet agents ASA Clopidogrel IIbIIIa Inhibitors reperfusion strategy - fibrinolytic - Revascularisation,抗血小板治疗的基石是阿司匹林 ATC荟萃分析(n=135 000),不稳定心绞痛,冠状动脉血运重建,稳定型心绞痛,总体,危险比(可信区间) 阿司匹林 vs. 对照组,危险降低,P0.0001,46%,53%,33%,37%,有利于阿司匹林,有利于对照组,Antithrombotic Tria
4、lists Collaboration. BMJ 2002;324:71-86,治疗AMI 病人 5周,每1000人可减少死亡24人 2年,每1000人可减少MACEs 36次,Antithrombotic Trialists Collaboration. BMJ. 2002;324:71-86.,0.5,1.0,1.5,2.0,500-1500 mg 34 19,160-325 mg 19 26,75-150 mg 12 32,75 mg 3 13,抗血小板更好,抗血小板更差,阿司匹林剂量 研究数 OR*(%),Odds Ratio,0,出血发生率, 200mg 3.7%, 200mg 2.
5、8%, 100mg 1.9%,Any aspirin 65 23 (P.0001),单用对 ACS 等大量血栓的患者疗效较差,姚明要人帮,ASA也要人帮!,对ACS / PCI患者 氯吡格雷可以加强阿司匹林的抗血小板治疗,双重抗血小板治疗是所有ACS患者的基础治疗 GP IIb/IIIa 仅用于高危/PCI患者,ASA, 氯吡格雷*, LMWH, -受体阻滞剂, 硝酸酯类,+,新的 ACS 抗血小板治疗的指南,总的原则: 不论采取何种治疗方案,都应给以双重抗血小板治疗 尽早使用 给以 300600mg 负荷剂量 长期使用,最好一年,植入药物支架患者至少一年,目 录,1、 共识的基础 最新的欧洲
6、和美国心脏病学会指南有关氯吡格雷的建议 2、 为什么要搞这个“共识 ” ? 3、 “共识 ”的目的,1、 共识的基础 最新的欧洲和美国心脏病学会指南有关氯吡格雷的建议 2、 为什么要搞这个“共识 ” ?我国ACS患者的治疗现状 中国的大多数 ACS 患者没有接受血运重建治疗 非血运重建治疗 ACS 患者的抗血小板治疗严重不足 治疗不足所致的危害 3、 “共识 ”的目的,中国绝大部分ACS患者仍为单纯药物治疗,中国每年新发冠心病 750,000例, 每年ACS发病率 50/100,000 心肌梗死患者2,960,000例 预计每年因ACS死亡人数 1,000,000 仅约1%的医院配备了ACS急
7、救治疗设施 2005年,中国PCI数量仅为近10万例 2007年,中国PCI 的总手术量仅为约14 万例,1。慢性病的流行形势和防治对策.中国慢性病预防与控制.2005;1(13):1-3. 2。吕树铮,等。中华心血管病杂志2006年11月第34卷第11期,即使有条件的医院 也仅有 40%的ACS患者接受介入治疗,Median Time Cath -27hrs PCI -24hrs CABG -73hrs,Bhatt DL et al. AHA 2002,美国413个三级医疗单位,80203例NSTE-ACS病人的登记资料,25%的ACS患者有介入禁忌症,最常见的是合并其他内科疾病 10%20
8、%的患者无禁忌症,但由于手术相关并发症危险太高而不能手术; 如高龄、女性、慢性肾衰、糖尿病、心力衰竭等,GRACE 研究: 非血运重建的ACS患者使用氯吡格雷的比率很低,在没有采用PCI治疗的ACS患者中,只有8.8的患者得到了氯吡格雷的治疗,只有38%的STEMI患者得到了氯吡格雷与阿司匹林的联合治疗,GRACE登记研究分析了12,665名ACS患者的数据,Budaj A. Am Heart J. 2003;146:999-1006.,TREAD研究2006中期结果: -药物使用情况分析,2006年 TREAD数据 未接受PCI的非ST段抬高ACS患者接受的药物治疗与指南仍有很大差距,TRE
9、AD是在国内32家医院进行的一项针对非血运重建的ACS登记研究, 调查未接受PCI的非ST段抬高ACS患者的治疗情况以及治疗指南遵从情况,TREAD研究:药物治疗NSTE-ACS患者 入院24h内高达89%患者未用氯吡格雷300mg负荷量,TREAD:未接受PCI NSTE-ACS患者治疗情况及治疗指南遵从情况调查,TREAD study interim report.,总患者人数2623,我国ACS患者氯吡格雷出院后治疗明显下降, 而二级医院治疗率较三级医院更加低,高润霖等. 中国ACS登记研究 CPACS,赵东教授主持的 BRIG 调查发现:中国现有 ACS 存活者约 800 万人,其中
10、60% 以上在 二级 医院 治疗。ACS 患者出院时给以氯吡格雷者三级医院为 42%, 二级医院仅为 13%。,为什么?,我国非介入治疗ACS患者的双重抗血小板治疗严重不足 - 仅 8.8% 应用氯吡格雷,为介入治疗者的1/10 - 仅 11 应用氯吡格雷300mg负荷剂量 - 仅 1340 % 出院后6个月仍给以氯吡格雷治疗 - 我国二级医院长期治疗率仅 21%,不足三级医院的一半,你认为非介入治疗的患者治疗不足的主要原因是什么? A、他们一般风险较低,因而较少需要 PCI,药物治疗也就相应可以“放松” B、急性期(1个月)过后风险降低,又无支架,抗血小板可以不需太强 C、医生重视不足/ 引
11、导说服不够 D、患者本身的原因 ( 经济、接受程度、怕副作用 )使其不能 /不愿接受 E、上述全部,A、是他们危险性较低因而不作 PCI 吗? GRACE 研究 :低危患者行 PCI 反而更多,(GRACE评分),即使造影发现明显病变的患者中,10%20%因各种原因未行 PCI 治疗 造影发现三支病变的患者中,25 %因各种原因未行 PCI 治疗,Fox et al. Eur Heart J 2006,可能的原因: 医院的资源 ACS治疗决策 患者临床特征 部分高危患者存在介入治疗禁忌症,CAPCS研究:中国的情况相似,n=968,n=995,n=1010,Ruilin G, et al. H
12、eart published online 11 Oct 2007; doi:10.1136/hrt.2007.119750,20042005年,中国18个省51家医院 2973例 ACS 患者 超过 2/3 的ACS高危患者采用保守治疗,(GRACE评分),他们为什么不做 PCI ?,从医生角度来说 他们通常发病后到基层医院就诊,没条件 他们通常发病后就诊较晚,错过时机 他们通常同时合并多种疾病,手术风险高 他们通常有多支冠脉病变,手术难度大 当然,也有些病人危险程度低,不需介入 从患者自身角度来说 他们通常年龄较大,自主决定权低 他们通常经济状况较差,要仰仗儿女,GRACE研究:ACS患者
13、住院期间 MACEs发生 未行 PCI 者风险更高,P=0.306,P=0.001,P=0.001,STEMI 患者,P=0.031,P=0.022,P=0.000,P=NS,NSTEMI 患者,UA患者,出院后不给以双重抗血小板治疗的危害 药物治疗患者的后果最严重,2000年2002年,对德国 5886 例 STEMI 病人作 1 年追踪随访 将病人按接受阿司匹林+氯吡格雷治疗,或只接受阿司匹林治疗分为2组, 观察 1 年 MACE ( 死亡+非致死性CVD事件)发生率的差异,Euro Heart J. 2006; 27: 2661-2668,发 生 率 %,7.6 %,4.5 %,4.3
14、%,天,终点事件发生率 (%),0,5,10,15,0,5,10,15,20,25,30,安慰剂,氯吡格雷,相对危险度 0.80 (95% CI 0.65-0.97) P=0.03,20%,心血管死亡 / 再发MI / 再发缺血导致紧急血管重建术,存活者中的平均治疗周期为:15 天,事件 (%),9% (SE3) 相对危险度降低 (2P=0.002),自随机分配起天数 (达28 天),安慰剂 + ASA: 2311 事件 (10.1%),氯吡格雷 + ASA: 2125 事件 (9.3%),B、急性期双重抗血小板治疗有效? AHA/ACC 指南的依据,Sabatine M et al. New
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