急性冠脉综合征.ppt
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1、急性冠脉综合征,武汉大学人民医院心内科 李晓艳,定 义,急性冠脉综合征: 由于心肌急性缺血而导致的一系列临床表现,它包括不稳定心绞痛(UA),非ST段抬高性心肌梗死(NSTEMI)和ST段抬高性心肌梗死(STEMI),病理生理:稳定和不稳定斑块,不稳定斑块,稳定斑块,Thin fibrous cap Thrombus Thick fibrous cap Smooth muscle cells Lipid rich core and macrophages Media,Normal vessel,Minimal CAD,Regression,Severe CAD,Expansion overco
2、me: lumen narrows,Compensatory expansion maintains constant lumen,Progression,Moderate CAD,Adapted from Glagov et al. N Engl J Med 1987; 316:1371-1375.,Glagov冠脉重构学说,3.1 mm,3.1 mm,血管造影未能发现冠脉血管重构,急性冠状动脉综合征分类演变,80年代以前:透壁和非透壁心肌梗死 80-90年代初: Q波和无Q波心肌梗死 90年代以来: ST段抬高性ACS和非ST段抬高性ACS,后者包括无Q波心肌梗死和不稳定型心绞痛,欧洲心脏
3、病学会:无ST段抬高的急性冠状动脉综合征占全部该综合征病人的半数以上,已超出ST段抬高心肌梗死 我国病人比例的变化趋势与欧洲一致,为什么需要新的分类标准?,强调了早期干预的重要性:透壁/非透壁或Q波/无Q波都是心肌坏死的表现或后果。近年来我们已经有了避免心肌梗死或限制梗死面积的有效早期干预方法(抗栓、溶栓、介入干预),应在Q波出现之前早期干预,而ST段抬高是干预的早期标记 ST段抬高与无ST段抬高的急性冠状动脉综合征干预对象不同,ACS的发病机制:两条主线,不稳定性动脉粥样硬化斑块 不稳定斑块内富含脂质,内面的覆盖薄弱,存在大量炎性细胞,容易破裂 血栓学说 大多数ST段抬高心肌梗死的血栓主要成
4、分为纤维蛋白,被称为红血栓 大多数无ST段抬高的急性冠状动脉综合征的血栓主要成分为血小板,为“白血栓“或“灰血栓“,不能用单一的线性思路理解ACS,炎症反应 脂质代谢 斑块动力学 血小板 凝血系统,ACS干预对策的演变,60年代以前 治疗手段消极,死亡率很高 主要治疗手段是长期卧床,休息和止痛,这些手段不能改变病人的预后,60-80年代CCU时代,干预是被动 干预的是AMI时心肌坏死后的并发症 连续监测心电活动的监护仪,直流电复律除颤器和抗心律失常药物治疗 静脉血管扩张药物和非洋地黄类正性变力性药物以及主动脉内球囊泵(IABP),ACS干预对策的演变,80年代以来血管再通,主动干预的新对策 目
5、的:限制和缩小梗死面积,保护左室功能,降低住院死亡率,改善远期预后 代表性技术为早期采用经静脉溶栓或直接经皮冠状动脉介入干预(PCI),ACS干预对策的演变,诊 断,症状 心电图(18导联,动态变化) 血清标记物(心梗三项),血清标记物:CK-MB,心肌梗死312小时后增高,24小时达峰,持续约4872小时 敏感性不高,不能诊断灶性心肌梗死 CK-MB的心肌特异性较差,亦存在于骨骼肌中,骨骼肌损伤时增高,早期出现(6小时以内),可作为急性心肌梗死早期标志物 特异性好于CK-MB活性,如推广肌钙蛋白困难,推荐以质量测定代替活性测定,血清标记物:CK-MB II,血清标记物:肌红蛋白,出现早:14
6、小时即升高,67小时达峰,24小时后消失 特异性差:骨骼肌损伤、创伤、肾功能衰竭等疾病,都可导致其升高 可用于ACS早期排除诊断的重要指标 再梗死的诊断:结合临床,如肌红蛋白重新升高,应考虑为再梗死或梗死延展,肌钙蛋白是敏感和特异的心肌坏死标志物 判断急性冠状动脉综合征临床预后 危险分层,确定治疗方案,血清标记物:肌钙蛋白,312小时即可出现在血中, TnI 24小时达峰,持续510天;TnT 1248小时达峰,持续514天 正常人血中不存在,迄今是心肌损伤最特异的标志物 敏感性高,可用于诊断微小心肌梗死,血清标记物:肌钙蛋白,可进行床旁检测 可作为就诊较晚心肌梗死的确定诊断指标 危险分层指标
7、,血清标记物:肌钙蛋白,血清标记物,心肌肌钙蛋白 肌红蛋白 - CKMB MB同功酶 cTnI cTnT 分子量(KD) 17 23 33 86 86 首先出现(h) 12 24 34 24 100%敏感(h) 48 812 812 610 峰时间(h) 48 1024 1024 612 持续时间(d) 0.51.0 510 514 23 0.51.0,危险分层 :心电图,诊断价值 部位和面积的判断 单纯T波倒置是相对良性征象,比有ST段变化者预后好 初始心电图不仅能预测近期病程,早期ST段压低也是远期病程的高危因素,危险分层 :炎症标志物,在不稳定性心绞痛病人,CRP超过3mg/L强烈预示不
8、良心脏事件,危险分层:无ST段抬高的心梗,临床表现:入院前48小时内仍有静息状态的缺血性胸痛为高危病人,静息心绞痛大于20min为高危 胸痛发作时心电图有明显ST段下降的病人为高危病人;出现新的束支阻滞和持续性室速为高危 肌钙蛋白(TnTI)升高,为诊断心肌梗死的标志,比CK-MB更为敏感,该指标增高者为高危病人,急性冠状动脉综合征诊治流程,可疑急性冠状动脉综合征 体格检查、心电图、血清酶与标志物检查 无持续性ST抬高 持续性ST抬高 药物(改善缺血、稳定斑块) 血运重建(溶栓或血管成形) 心电图、血清血检查正常 心电图、血清学检查异常 出院前运动负荷试验 冠状动脉造影,药物治疗策略,抗血栓治
9、疗 抗凝治疗 抗血小板治疗 抗缺血治疗 硝酸酯治疗 钙拮抗剂 受体阻滞剂,改善预后 抗血小板治疗 调脂治疗 ACEI 受体阻滞剂 代谢治疗,非ST段抬高ACS:阿司匹林,即刻75300mg口服,随后75150mg/d长期治疗 CABG术前不应停药,CABG术后应尽快(24小时内)开始阿司匹林(75-300mg) 服用阿司匹林后出血或有出血危险因素的患者,推荐使用小剂量阿司匹林(100mg/d)。 不能耐受或禁忌使用阿司匹林的患者,可使用氯吡格雷75mg/d替代 不应同时使用布洛芬,可能阻断阿司匹林的抗血小板作用 正确认识 “阿司匹林抵抗”,不能因此而放弃抗血小板治疗,非ST段抬高ACS:氯吡格
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