慢性心力衰竭CRT指南解析.ppt
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1、慢性心力衰竭CRT指南解析,黄 岚,第三军医大学附属新桥医院 全军心血管病研究所,心力衰竭自然病史,0,100,%生存率,时间,AHA A期,AHA B期,AHA C期,AHA D期,0 危险因素 无症状 轻度 中度 重度,0,年死亡率 5% 10% 20 to 30% 30 to 80%,高血压 冠心病 糖尿病 肥胖 瓣膜病,收缩功能障碍( EF50%)人群患病率 Olmsted Co. (n = 2042),全体 = 6.0% 男性 = 10.2% 女性 = 3.8%,Redfield, et al. JAMA 2003;289:194,宽QRS全原因死亡率增加,左室收缩功能下降者中LBB
2、B 常见,心室不同步的发病情况和预后,心室不同步 :左心室充盈时间缩短、充盈功能下降,二尖瓣反流加重,收缩期无效射血增多,心输出量降低,室间不同步,室内不同步,房室不同步,心脏再同步化治疗 (Cardiac Resynchronization Therapy,CRT),双腔起搏基础上,将电极导线植入冠状静脉窦心大静脉的左室后侧支或其他分支,同时电刺激左右心室,恢复心脏同步状态,RV lead,LV lead throgh coronary sinus,RA lead,Pulse generator,1999年开展,到2006年全国CRT总量达800余例 接受CRT治疗者反应不尽相同,2002年
3、资料显示,20%30%的患者对治疗无反应甚至恶化 随着术前不同步评价方法和手术技术的改进,手术成功率在一些中心提高到87%93%,CRT,调整AV间期, 纠正舒张功能障碍,调整VV间期, 获得最佳收缩功能,减少二尖瓣 返流,逆转 左室重构,恢复机械、电同步, 提高心肌做功效率,协助药物纠正神经 体液激素紊乱,逆转左室重构 改善心功能,CRT目标,减少症状 减少住院治疗 提高生活质量 降低死亡率,提高生存率,CRT疗效评价方法,1.临床评价:NYHA class,6-min walking (6-min WT) distance,quality of life score (QoL score)
4、,心脏耗氧,生存状态 2.超声:二维、三维;血流、组织多普勒 3.其它:心电图,压力变化,血流动力学,内分泌改变,CRT治疗前后ECG改变,左:CRT前,右:CRT后,二维超声显像(四腔),左:术前LVEDD 右:术后1个月,彩色多普勒超声显像(四腔),左:CRT前,右:6月后,CRT循证医学: 随机临床试验进展累计图,Heart failure therapies and the mortality reduction derived from each treatment with the main supporting trials,早期CRT临床试验 运动能力 6-min WT QoL
5、 socre 中期CRT临床试验 死亡率 住院率 正在进行和将要进行的CRT临床试验 NYHA I/II 与传统右室起搏比较 预测CRT疗效的入选参数如超声指标等,Meta-analysis :JAMA 2003,分析 :4个随机临床(CONTAK CD,InSync ICD, MUSTIC,MIRACLE) 1634名病人 结论:CRT减少左室功能失调引起的进行性 伴症状性心衰病人死亡率达51% Meta-analysis :国际心脏病杂志 2004年 CONTAK CD,InSync ICD,MUSTIC,MIRACLE + COMPANION 结论: CRT治疗后全因死亡率明显降低,IN
6、SYNC研究 1999年 FDA批准Insync用于临床 MIRALCE 2002 年(N Engl J M) a类适应证 COMPANION 2004年(N Engl J M) CARE HF 2005年 (N Engl J M) 类适应证,I类:射血分数降低合并心室不同步(QRS宽度120 ms),在最佳药物治疗后仍有症状(NYHA心功能级) 改善症状(a类适应证) 降低住院率(a类适应证) 降低死亡率(b类适应证) IIa,证据水平 C:另两类心脏非同步HF人群:伴有起搏器植入指征和伴有永久性房颤者,ESC指南 (2005年),ACC/AHA指南(2005年),类适应证 LVEF35%;
7、窦性节律 尽管使用了指南推荐的、最佳的药物治疗,NYHA级或不必卧床的级症状 心脏不同步,QRS波群 0.12 s,2006年,中华医学会心电生理和起搏分会参考ACC/AHA和ESC的指南,制定我国的CRT适应证 类: 缺血性或非缺血性心肌病 充分抗心衰药物治疗后,NYHA心功能仍在级或不必卧床的级 窦性心律 LVEF35,LVEDD55mm 心脏运动不同步,QRS波时限120ms IIa类: 经药物治疗后,心功能由III级转为II级,并符合I类适应证的其他条件; 慢性房颤者,符合I类适应证其他条件,可行房室结消融,再行CRT,以保证双室夺获,心衰起搏治疗I 类适应征(指南),面临的问题:,技
8、术要求高,费用昂贵,且部分患者对治疗无效 心室变形,冠状静脉解剖变异多 轻中度心衰、QRS时限正常者是否需CRT治疗;机械不同步是否是更好的入选标准;合并房颤者是否均需房室结消融联合CRT治疗 ,Am J Cardiol 2005;95:140142,目前关于CRT有益的证据均来源于严重心衰者,是否心衰并不严重者CRT同样可以逆转心室重构;NYHAII级,符合其他CRT指征患者也能接受该治疗?,NYHA心脏功能分级,级: 无症状,活动无限制,无活动限制,无需要格外休息,全工作量 级: 有症状,重体力活动受限,需稍休息,常能参加工作 级: 日常活动即有症状,活动明显受限,需适当休息,部分工作能力
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