慢性稳定性心绞痛诊断和治疗.ppt
《慢性稳定性心绞痛诊断和治疗.ppt》由会员分享,可在线阅读,更多相关《慢性稳定性心绞痛诊断和治疗.ppt(49页珍藏版)》请在三一文库上搜索。
1、慢性稳定性心绞痛诊断和治疗,南昌大学一附院 王梦洪,心血管疾病死亡位居首位,17,00万/年死于动脉粥样硬化疾病 占全球死亡总数的1/3,排名第一位 80分布在低中等收入国家 我国每年死于心血管病的人数达250万 每年新发心肌梗死50万人,现患心肌梗死200万人,动脉粥样硬化血栓形成的主要临床表现,一过性缺血性发作,心绞痛: 稳定型 不稳定型,缺血性卒中,心肌梗死,外周动脉疾病: 间歇性跛行 静息痛 坏疽 坏死,Adapted from: Drouet L. Cerebrovasc Dis 2002; 13(suppl 1): 16.,心绞痛是由于暂时性心肌缺血引起的以胸痛为主要特征的临床综合
2、征 慢性稳定性心绞痛是指心绞痛发作的程度、频度、性质及诱发因素在数周内无显著变化的患者,心绞痛发生在: 冠心病(至少一支主要分支管腔直径狭窄在50以上的患者) 瓣膜病(尤其主动脉瓣病变) 肥厚型心肌病 未控制的高血压 甲状腺功能亢进 严重贫血 冠状动脉痉挛 内皮功能障碍,加拿大心血管学会(CCS)心绞痛严重度分级,注:此表引自ACC/AH杉ACP-ASIM慢性稳定性心绞痛处理指南,诊断和危险分层的评价,一、病史及体格检查 1.病史: 胸痛 部位:典型的心绞痛部位是在胸骨后或左前胸,范围常不局限 性质:常呈紧缩感、绞榨感、压迫感、烧灼感、胸憋、胸闷或有窒息感、沉重感,胸部不适 持续时间:呈阵发性
3、发作,持续数分钟,一般不会超过10分钟 诱发因素及缓解方式,2.体格检查 稳定性心绞痛体检常无明显异常 心绞痛发作时可有心率增快 血压升高、焦虑、出汗 第四心音、第三心音或奔马律,或心尖部收缩期杂音 体检尚能发现其他相关心脏情况,二、基本实验室检查,了解冠心病危险因素:血糖(糖耐量试验),血脂检查 了解有无贫血(可能诱发心绞痛):血红蛋白 甲状腺:必要时检查甲状腺功能 行尿常规、肝肾功能、电解质、肝炎相关抗原、人类免疫缺陷病毒(HIV)检查及梅毒血清试验 胸痛较明显患者,需查血心肌肌钙蛋白(CTnT或CTnI)、肌酸激酶(CK)及同工酶(CK-MB),以与急性冠状动脉综合征相鉴别,三、心电图检
4、查,所有胸痛患者均应行静息心电图检查 静息心电图正常不能除外冠心病心绞痛 胸痛发作时争取心电图检查,缓解后立即复查,疼痛发作时检出ST-T改变,则支持心绞痛的诊断 心电图显示陈旧性心肌梗死时,心绞痛可能性增加 静息心电图有ST段压低或T波倒置,但胸痛发作时呈“假性正常化”,也有利于冠心病心绞痛的诊断,四、胸部X线检查,胸部X线检查对稳定性心绞痛并无诊断性意义,一般情况都是正常的,但有助于了解心肺疾病的情况,如有无充血性心力衰竭、心脏瓣膜病、心包疾病等,五、超声心动图、核素心室造影,对疑有慢性稳定性心绞痛患者行超声心动图或核素心室造影的建议 I类: (1)有收缩期杂音,提示主动脉瓣狭窄、二尖瓣反
5、流或肥厚型心肌病的患者 (2)评价有陈旧性心肌梗死、病理性Q波,症状或体征提示有心力衰竭或复杂心律失常患者的左室功能 (3)对有心肌梗死病史或心电图异常Q波者评价左心室节段性室壁运动异常,可评估心肌缺血范围,六、负荷试验,(一)心电图运动试验 1.适应证 I类: (1)有心绞痛症状怀疑冠心病,静息心电图无明显异常的患者 (2)确定稳定性冠心病的患者心绞痛症状明显改变者 (3)确诊的稳定性冠心病患者用于危险分层 IIa类: 血管重建治疗后症状明显复发者,2、运动试验禁忌证: 急性心肌梗死早期 末经治疗稳定的急性冠状动脉综合征 未控制的严重心律失常或高度房室传导阻滞 未控制的心力衰竭 急性肺动脉栓
6、塞或肺梗死 主动脉夹层 已知左冠状动脉主干狭窄 重度主动脉瓣狭窄 肥厚型梗阻性心肌病 严重高血压 活动性心肌炎、心包炎 电解质紊乱,Duke活动平板评分是根据运动时间、ST段压低和运动中心绞痛程度来进行危险分层的指标 Duke评分运动时间(min)-5 X ST段下降(mm)-(4 X心绞痛指数) 心绞痛指数:0:运动中无心绞痛;1:运动中有心绞痛;2:因心绞痛需终止运动试验 Duke评分:5分低危,1年病死率0.25;-10至+4分中危,1年病死率1.25;-11高危,1年病死率5.25。75岁以上老年人,Duke计分可能会受影响,下列情况行心电图运动试验或运动试验难以评定,可行运动负荷超声
7、心动图或核素负荷试验 静息心电图ST段下降 lmm 完全性左束支传导阻滞(LBBB) 预激综合征 室性起搏心律 正在服用地高辛的患者,七、多层CT或电子束CT,多层CT或电子束CT平扫可检出冠状动脉钙化并进行积分 CT造影可显示冠状动脉病变及形态,有较高阴性预测价值 CT冠状动脉造影对狭窄病变及程度的判断仍有一定限度,特别当钙化存在时会显著影响狭窄程度的判断,八、有创性检查,冠状动脉造影术 适应证 I类: (1)严重稳定性心绞痛(CCS分级3级或以上者),特别是药物治疗不能很好缓解症状者 (2)无创方法评价为高危的患者,不论心绞痛严重程度如何 (3)心脏停搏存活者 (4)患者有严重的室性心律失
8、常 (5)血管重建(PCI,CABG)的患者有早期中等或严重的心绞痛复发 (6)伴有慢性心力衰竭或左室射血分数(LVEF)明显减低的心绞痛患者 (7)无创评价属中高危的心绞痛患者需考虑大的非心脏手术时,尤其是血管手术时,经血管造影评价冠状动脉和左室功能也是目前评价患者的长期预后的最重要的预测因素 目前常用的对血管病变评估的方法是将冠状动脉病变分为1、2、3支病变或左主干病变 对糖尿病、65岁老年患者、55岁女性的胸痛患者冠状动脉造影更有价值 血管内超声检查可较为精确地了解冠状动脉腔径,血管腔内及血管壁粥样硬化病变情况,但不是一线的检查方法,九、胸痛的鉴别诊断,(一)非心脏性疾病 1.消化系统:
9、食道疾病:食管动力性疾病:胆道疾病:溃疡病、胰腺病 2.胸壁疾病:肋骨炎、肋软骨炎、纤维织炎、肋骨骨折、胸锁骨关节炎,带状疤疹,颈胸肌神经根病变 3.肺部疾病:肺栓塞、肺动脉高压,肺部其他疾病 4.精神性疾病:过度换气、焦虑症、抑郁症等 5.其他:心肌需氧量增加,如高温、甲状腺功能亢进、拟交感毒性药物可卡因的应用、高血压、重度贫血(Hb常70g/L,低氧血症,(二)非冠心病的心脏性疾病 心包炎、严重未控制的高血压、主动脉瓣狭窄、肥厚型心肌病、扩张型心肌病、快速性室性或室上性心律失常、主动脉夹层等,均有相应的临床表现及体征 (三)冠状动脉造影无明显病变的胸痛 需考虑冠状动脉痉挛、心脏X综合征或非
10、心原性胸痛,十、稳定性心绞痛的危险分层,1.临床评估: 根据病史、症状、体格检查、心电图及实验室检查可为预后提供重要信息 典型的心绞痛是主要的预后因子,与冠状动脉病变的程度相关 有外周血管疾病、心力衰竭者预后不良,增加心血管事件的危险性 心电图有陈旧性心肌梗死、完全性LBBB、左室肥厚、二三度房室传导阻滞、心房颤动、分支阻滞者,发生心血管事件的危险性高,2.负荷试验: 运动早期出现阳性(ST段压低lmm)预示高危患者 超声负荷试验静息时室壁运动异常、运动引发更严重的异常是高危患者 核素检查运动时心肌灌注异常,常有严重的冠心病,预示高危,每年死亡率3,应该做冠状动脉造影及血管重建治疗,3.左室功
11、能进行危险分层 心功能可以作为稳定性心绞痛患者危险分层的评估指标 左室功能是长期生存率的预测因子,LVEF35的患者死亡率3/年 男性稳定性心绞痛及有三支血管病变,心功能正常者,5年存活率93;心功能减退者则是58,4.冠状动脉造影 最简单、最广泛应用的分类方法为单支、双支、三支病变或左主干病变 CASS注册登记资料显示正常冠状动脉12年的存活率91,单支病变74、双支病变59,三支病变50,左主干病变预后不良 左前降支近端病变也能降低存活率,但血管重建可以降低死亡率,慢性稳定性心绞痛药物治疗,目的: 预防心肌梗死和猝死,改善生存 减轻症状和缺血发作,改善生活质量 在选择治疗药物时,应首先考虑
- 配套讲稿:
如PPT文件的首页显示word图标,表示该PPT已包含配套word讲稿。双击word图标可打开word文档。
- 特殊限制:
部分文档作品中含有的国旗、国徽等图片,仅作为作品整体效果示例展示,禁止商用。设计者仅对作品中独创性部分享有著作权。
- 关 键 词:
- 慢性 稳定性 心绞痛 诊断 治疗
链接地址:https://www.31doc.com/p-2796540.html