医疗纠纷防范和处理PPT课件.ppt
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1、医疗纠纷防范和处理,侵权责任法律制度属于民事基本法律,是保障公民、法人的生命健康、人身自由、名誉权、隐私权、物权、知识产权等民事权益,维护经济秩序,构建和谐社会的基本规范。,1、侵权责任法的范畴,涉及侵权责任的法律规定,内容虽多,其实都在回答两个问题,2、侵权责任法的基本作用,保护被侵权人,减少侵权行为,主要目的,基本目的,2009年12月26日第十一届全国人民代表大会常务委员会第十二次会议通过侵权责任法 2010年7月1日实施 内容包括:12章92条 第一章 一般规定 5条 第二章 责任构成和责任方式 18条 第三章 不承担责任和减轻责任的情形6条 第四章 关于责任主体的特殊规定 8条 第五
2、章 产品责任 7条,第六章 机动车交通事故责任 6条 第七章 医疗损害责任 11条 第八章 环境污染责任 4条 第九章 高度危险责任 9条 第十章 饲养动物损害责任 7条 第十一章 物件损害责任 6条 第十二章 附则,2002年第一稿 没有医疗损害责任一章 医疗损害责任是侵权责任法中的重要部分 解决现行司法实践中-“二元化”统一 医疗单独立法-时间遥远未列入立法计划 解决医疗纠纷,促进医患和谐,2008年7月第二稿加入医疗损害责任 第一次讨论意见 讨论是否在侵权责任法中加入 医疗损害责任一章,医疗侵权适用何种归责 过错责任原则? 过错推定原则?,医疗损害责任明确了以下一些问题: 一、医疗诊疗行
3、为适用过错责任原则 二、特殊情况下推定医疗机构有过错 三、医疗机构告知义务的对象内容和范围 四、医疗机构免于承担责任的条件 五、对医疗机构医务人员的行为进行了规范 六、对患者的行为也进行了规范 七、维护正常医疗诊疗秩序,医疗机构、 医务人员合法权益,医疗损害责任归责原则,侵权行为- 行为人侵害他人权利或者合法权益,应当依法承担民事责任的违法行为,侵权行为的构成要件 违法行为 过错 损害 因果关系 上述要件缺一不构成侵权行为,侵权责任法的归责原则; 是指由于行为人的行为或物件致他人损害的情况下,确定行为人侵权责任的标准和原则。 归责原则是侵权责任法的核心是确定一切侵权责任的法律依据。,我国侵权法
4、的归责原则 过错归责原则含过错推定归责原则 无过错责任 公平处理方式(有争议),过错责任原则以过错作为价值判断的标准 举证原则的分配 谁主张、谁举证,过错推定责任原则严格责任 在过错和无过错之间 受害人证明其损害是加害人所致 加害人又不能证明自己没有错 则推定加害人有过错并承担相应的民事责任 必须有法律规定,民法通则126条 举证责任倒置,过错推定责任在我国适用特殊的侵权行为,我国法律以列举式方式确定,如民法126条规定 物件致人损害责任 建筑物或者其他设施以及建筑物上的搁置物、悬挂物发生倒塌、脱落、坠落造成他人损害的,它的所有人或者管理人应当承担民事责任,但能够证明自己没有过错的除外。,无过
5、错责任原则 无过错,但法律规定应当承担民事责任民法通则-106条“没有过错,但法律规定应当承担民事责任时,应当承担民事责任。”,民法122条因产品质量不合格造成他人财产、人身损害。产品制造者、销售者应当依法承担民事责任 123条从事高空等高风险 124条-环境污染 127条动物伤人,第五章因产品质量缺陷造成他人财产、人身损害。产品制造者、销售者应当依法承担民事责任 第九章高度危险责任 第八章-环境污染责任,公平责任 当事人对造成损害都没有过错,可以根据实际情况,由当事人分担民事责任 见义勇为受伤,受益人分担损失 民法通则132条规定,关于印发北京市高级人民法院关于审理医疗损害赔偿纠纷案件若干问
6、题的指导意见(试行)的通知 34、无过错输血感染造成不良后果的,人民法院可以适用公平分担损失的原则,确定由医疗机构和血液提供机构给予患者一定的补偿。,医疗过错与医疗事故概念,现实中对医疗过错有三种理解: 第一、涵盖医疗事故以及医疗事故以外部分,大于医疗事故。 第二、医疗过错小于医疗事故概念。 第三、医疗过错大于医疗过失。,最高人民法院关于参照医疗事故处理条例审理医疗纠纷民事案件的通知 一、条例施行后发生的医疗事故引起的医疗赔偿纠纷,诉到法院的,参照条例的有关规定办理;因医疗事故以外的原因引起的其它医疗赔偿纠纷,适用民法通则的规定。 。,二、人民法院在民事审判中,根据当事人的申请或者依职权决定进
7、行医疗事故司法鉴定的,交由条例所规定的医学会组织鉴定。因医疗事故以外的原因引起的其他医疗赔偿纠纷需要进行司法鉴定的,按照人民法院对外委托司法鉴定管理规定组织鉴定。 人民法院对司法鉴定申请和司法鉴定结论的审查按照最高人民法院关于民事诉讼证据的若干规定的有关规定处理。,三、条例施行后,人民法院审理因医疗事故引起的医疗赔偿纠纷民事案件,在确定医疗事故赔偿责任时,参照条例第四十九条。第五十条、第五十一条和第五十二条的规定办理。 人民法院在审理涉及医疗事故民事案件中遇到的其他重大问题,请及时层报我院。 中华人民共和国最高人民法院 二00三年一月六日,医疗事故:指医疗机构及其医务人员在医疗活动中违反医疗卫
8、生管理法律、行政法规、部门规章和诊疗护理规范、常规,过失造成患者人身损害的事故。,一至四级医疗事故包括的范围,2、医疗过错与医疗事故的比较,特殊主体,医疗机构,医务人员,一般主体,存在损害患者的事实 医务人员存在违规的医疗过错 医疗过错与患者损害后果有 因果关系,存在损害事实 有过错 过错与损害后果有 因果关系,医疗事故,民事侵权,违法违规,违法行为,法律、诊疗常规,医疗事故构成要件与民事侵权要件相一致:,民事责任承担必须要符合我国民法通则中规定的民事侵权的四个构成要件。 医院是否存在医疗诊疗行为的过错; 患者是否存在损害后果; 损害后果与医院的过错行为之间存在因果关系; 行为人的主观过错,2
9、.两者从内容看,没有明显区别,法院认为-行政概念 王北京认为两者概念不同 医疗事故是医疗过失 医疗事故-预防、争议、处置 鉴定、赔偿、报告、追责,医疗过失-疏忽大意、过于自信 医务人员不希望患者出损害的结果 没有主观的故意。,医疗过错,主观故意,过 失,刑事,医疗过失,人大认为主观故意犯罪 特殊职务犯罪 患者没有防范能力 医院应当先承担赔偿再追偿,54条医疗诊疗行为适用过错责任原则 第五十四条 患者在诊疗活动中受到损害,医疗机构及其医务人员有过错的,由医疗机构承担赔偿责任。,解决三个问题 统一概念-医疗损害责任 医疗损害责任承担-过错责任原则 医疗机构承担法人替代责任,34、关于用人单位责任和
10、劳务派遣单位、 劳务用工单位责任的规定,从医疗事故、人身损害 “二元化”统一 医疗损害责任,“过错”的含义是什么? 医疗行为的过错 没有违反诊疗常规。是否也有过错 与损害后果有部分因果关系?,人大认为; 没有违法就没有过错? 法不健全、有些领域没有法、新情况出现,一些过时了 一般人都能达到的,低于就有过错,过错具体含义; 未尽到与当时的诊疗水平 社会一般人的注意水平、专业水平 法定注意义务 对医务人员的要求高- 医务人员特殊职责要求 面对社会大众生命和健康,人大认为的注意义务 (1)有义务具备同一地区或相似地区并在相同条件下从业的医务人员通常所具有的学识和技术; (2)有义务使用同一地区或相似
11、地区并在相同条件下从业的医务人员在相同的病例中通常使用的注意和技术; (3)有义务在实施技术或应用学识时使用合理智慧和最佳判断。故尽到诊疗义务的一个重要方面,是诊疗行为符合法律、行政法规、规章以及诊疗规范的要求。,第五十八条患者有损害,因下列情形之一的,推定医疗机构有过错: (一)违反法律、行政法规、规章以及其他有关诊疗规范的规定; (二)隐匿或者拒绝提供与纠纷有关的病历资料; (三)伪造、篡改或者销毁病历资料。,如何理解? 三种理解,案例 某人在自杀身亡,曾在某医院看过病,家属前往该院要求查看病历,但在该院并没有找到其的病历资料,死者家属如果按照58条将医院告上法庭,推定医院有过错要求医院赔
12、偿?,推定不是认定 伪造、篡改=/=修改,过错举证 因果关系举证 是两个侵权构成要件,医疗事故处理条例 侵权责任法 如何衔接和过渡?,人大解释 最高法院解释 国务院修改 卫生部修改协调,最高人民法院关于适用 中华人民共和国侵权责任法若干问题的通知 一、侵权责任法施行后发生的侵权行为引起的民事纠纷案件,适用侵权责任法的规定。侵权责任法施行前发生的侵权行为引起的民事纠纷案件,适用当时的法律规定二、侵权行为发生在侵权责任法施行前,但损害后果出现在侵权责任法施行后的民事纠纷案件,适用侵权责任法的规定。,三、人民法院适用侵权责任法审理民事纠纷案件,根据当事人的申请或者依职权决定进行医疗损害鉴定的,按照全
13、国人民代表大会常务委员会关于司法鉴定管理问题的决定、人民法院对外委托司法鉴定管理规定及国家有关部门的规定组织鉴定。 四、人民法院适用侵权责任法审理民事纠纷案件,如受害人有被抚养人的,应当依据最高人民法院关于审理人身损害赔偿案件适用法律若干问题的解释第二十八条的规定,将被抚养人生活费计入残疾赔偿金或死亡赔偿金,举证责任问题,举证问题- 医疗损害责任- 医疗服务合同,浙江省高院规定 患者一方起诉请求医疗机构承担侵权责任的,应举证证明患者到该医疗机构就医(包括隐名就医)、就医后发生损害的事实,并提供医疗机构的医疗行为有过错的初步证据。医疗机构认为其医疗行为与损害后果之间不存在因果关系、没有过错的,应
14、提供相应证据。,患者一方根据医疗服务合同请求医疗机构承担违约赔偿责任的,应举证证明下列事实: (一)双方存在医疗服务合同关系; (二)医疗机构违反医疗合同的约定或法律、法规、规章和诊疗操作规范规定,或者未履行其应尽的注意义务; (三)患者一方所遭受的损害与医疗机构的违约行为之间存在因果关系。 医疗机构应就其提出抗辩的事由或事实承担举证责任。,北京市高级法院认为 原告承担举证责任,7、在医疗损害赔偿纠纷诉讼中,患者一方应当首先证明其与医疗机构之间存在医疗关系并发生医疗损害。医疗机构应当提交病历及相关资料说明相应的诊疗过程。 交费单、挂号单等诊疗凭证及病历、出院证明等证据可以用于证明医疗关系存在。
15、患者一方提供不出上述证据,但有其他证据能证明医疗行为存在的,人民法院可以认定存在医疗关系。,8、对于医疗产品损害以外的医疗损害赔偿纠纷案件,患者一方认为医疗机构有医疗过错,以及医疗行为与损害结果之间存在因果关系,应当承担相应的举证责任。 医疗机构是否履行了向患者一方说明病情、医疗措施、医疗风险、替代医疗方案等情况的义务,由医疗机构承担举证责任。人民法院应当根据病历记载、知情同意书等证据进行综合认定。,侵权责任法实施后如何鉴定,医疗事故鉴定? 医疗过错鉴定? 谁做?,司法鉴定-是指在诉讼活动中,鉴定人应用科学技术或者专门知识对诉讼涉及的专门性问题进行鉴别和判断,并提供鉴定意见的活动。,全国人大法
16、工委关于对法医类鉴定与医疗事故技术鉴定关系问题的意见 法工委复字2005第29号 2005年9月22日,卫生部: 你部2005年4月18日(卫政法函200575号)来函收悉。经研究,交换意见如下: 关于司法鉴定管理问题的决定第二条规定,国家对从事法医类鉴定的鉴定人和鉴定机构实行登记管理制度。医疗事故技术鉴定的组织方式与一般的法医类鉴定有很大区别,医疗事故技术鉴定的内容也不都属于法医类鉴定。但医疗事故技术鉴定中涉及的有关问题,如尸检、伤残等级鉴定等,属于法医类鉴定范围。对此类鉴定事项,在进行医疗事故技术鉴定时,由已列入鉴定人名册的法医参加鉴定为宜。,临床医学鉴定-临床诊疗行为正确与否、医疗行为与
17、患者损害后果的因果关系、继续治疗、康复训练、护理需要等。 法医临床鉴定-尸检、伤残、伤情状况 两者不一样,江苏省高院 根据最高人民法院关于适用中华人民共和国侵权责任法若干问题的通知精神,结合我省实际,医疗损害鉴定仍应委托医学会组织专家进行,统称为医疗损害鉴定;当事人均同意委托其他司法鉴定机构进行医疗损害鉴定的,应予准许。,北京是高级人民法院规定 21、人民法院委托进行医疗损害责任过错鉴定的,应当根据北京市高级人民法院关于司法鉴定工作的相关规定,委托具有相应资质的鉴定机构组织鉴定。 在国家有关部门关于医疗损害鉴定的新规定颁布之前,人民法院也可以委托各区、县医学会或北京医学会组织进行医疗损害责任技
18、术鉴定。,22、当事人无正当理由拒不同意、不配合进行医疗损害鉴定的,应承担不利的法律后果。 23、医疗损害赔偿纠纷案件的审判人员,可以参加涉案医疗鉴定会,并可以就有关问题向鉴定专家询问。,24、当事人一方申请进行医疗损害鉴定的,鉴定费由该当事人预交;人民法院依职权委托医疗损害鉴定的,鉴定费由双方当事人预交。,26、对有缺陷的医疗损害鉴定结论,可以通过补充鉴定、重新质证或者补充质证等方法解决的,不予重新鉴定。 当事人有证据证明医疗损害鉴定结论有最高人民法院关于民事诉讼证据的若干规定第27条第1款规定的情形之一的,可以申请重新鉴定。 当事人申请重新鉴定的,应当在人民法院指定的期限内提出。,建议修改
19、医疗事故处理条例 取消民事赔偿部分 保留医疗事故技术鉴定 医疗事故预防部分,医疗损害责任鉴定的建议 1、医学会继续承担,吸纳法医、律师、法学家等参加。 确立地位、完善内容,增加异地鉴定、专家签字、组长出庭或书面答疑等,2、建立司法临床医学鉴定专家库 法定鉴定机构作为组织者 医疗损害责任鉴定必须从该库中抽取 按照条例的程序进行,3、医学会为主的 司法临床医学鉴定为辅 法医所承担临床医学鉴定 必须经过审评符合条件 授予司法临床医学鉴定资质,病历鉴定的使用问题,患者主张-医院病历不真实 医院非法行医 目的-不同意鉴定,浙江省高院 当事人对病历资料及其他鉴定所需证据材料的真实性、完整性有异议的,应当明
20、确提出异议内容,并说明理由。 一方当事人无正当理由拒不同意、不配合共同封存或启封病历资料、现场实物等证据材料的,应承担相应不利的诉讼后果。,涉案病历资料存在下列瑕疵的,人民法院应当区分情况做出处理: (一)当事人以伪造、篡改、销毁或其他不当方式改变病历资料的内容,致使无法认定医疗行为与损害后果之间是否存在因果关系及有无过错的,应承担相应不利的诉讼后果; (二)病历资料内容存在明显矛盾或错误,制作方不能做出合理解释的,应承担相应不利的诉讼后果; (三)病历书写仅存在错别字、未按病历规范格式书写等形式瑕疵的,不影响对病历资料真实性的认定。,患者质疑病历真实性?,1、鉴定专家判断-法院将病历经过法庭
21、质证后,将双方意见记录在案,移交鉴鉴定机构后,委托鉴定机构专家在进行鉴定前,先对双方争议病历材料进行分析,查看患者提出病历材料的相关内容是否影响对事实的判断和鉴定工作的进行,并将分析意见提交法院。,如果影响鉴定,由修改一方承担不利结果。如果部分影响,法院应明示鉴定机构,一是在鉴定结论中不得以此部分内容做出对患者不利的鉴定结论。,二是对医疗机构存在违规修改病历或笔误等过错部分与患者损害后果之间的因果关系作出判断。,鉴定机构应当积极配合法院,努力完成鉴定,不易简单终止退回法院,不利于查明事实,解决纠纷。,2、专家顾问组咨询-法院可以成立一个专家顾问咨询组,选定临床专业、病案管理、行政管理、法医等专
22、家。对病历问题进行咨询(每次咨询由三人组成),来判断瑕疵病历或者修改部分是否符合病历管理规定,对查明案件事实是否有影响。,3、 鉴定机构鉴定-法院在委托医疗损害责任鉴定前,先行委托可以进行病历鉴定的机构进行病历修改等问题是否符合相关规定的鉴定。然后再行医疗行为是否有过错鉴定。此方案可能会遇到鉴定机构拒绝进行鉴定问题。,关于一方不抽鉴定专家和参加鉴定会问题的建议 法院委托 法院告知,关于病历部分修改能否使用问题的建议 部分病历的修改,不应否定全部病历真实性。法院可以依前面所谈方案判断的影响对事实判断和鉴定。不易简单否定病历,不进行鉴定。,北京高级人民法院规定 13、当事人对病历资料及其他进行医疗
23、损害鉴定所需的材料的真实性、完整性有异议的,应当由人民法院先行组织双方当事人举证、质证。人民法院应根据举证、质证的具体情况进行审查。 经审查,病历资料存在瑕疵的,人民法院应通过咨询专家、委托文件检验、病历评估或由鉴定专家作初步判断来认定瑕疵病历是否对鉴定有实质性影响。如果没有实质性影响,则仍可继续进行鉴定,但瑕疵病历部分不能作为鉴定依据;如果有实质性影响,造成鉴定无法客观进行的,则应终止鉴定。,14、当事人遗失、涂改、抢夺病历,或以其他不正当手段改变病历资料的内容,导致医疗行为与损害结果之间的因果关系不明或有无过错无法认定的,应承担不利的法律后果。,15、一方当事人对对方保存或控制的病历的真实
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