抗凝治疗与出血风险.ppt
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1、抗凝治疗与出血风险,哈尔滨医科大学附属四院 李学奇,ACS抗凝治疗20年的变化:疗效提高,出血增加,16-20%,12-15%,8-12%,6-10%,4-8%,Death / MI,出血,1988 ASA,1992 ASA+ Heparin,1998 ASA+ Heparin+ Anti- GPIIB/IIIA,2003 ASA+ LMWH + Clopidogrel + Intervention,With permission from Christopher Cannon, 1988,出血,ESC指南中出血分级标准,TIMI出血分级标准,GUSTO出血分级标准,ESC Guideline
2、s for the Mangement of NSTE-ACS,ACS人群中出血与死亡率的关系,ACS患者大出血与院内死亡率增加相关,Moscucci et al. Eur Heart J 2003;24:1815-23,24,045 ACS 患者参加GRACE注册研究,*After adjustment for comorbidities, clinical presentation, and hospital therapies *p0.001 for differences in unadjusted death rates,OR (95% CI) 1.64 (1.18 to 2.28)
3、*,0,所有ACS,UA,NSTEMI,STEMI,10,20,30,40,*,*,*,*,5.1,18.6,3.0,16.1,5.3,15.3,7.0,22.8,院内死亡率 (%),院内大出血,Yes,No,ACS患者出血与30天的存活率下降相关,Rao et al. Am J Cardiol 2005;96:1200-1206,N=26,452 ACS患者来自GUSTO IIb, PURSUIT和PARAGON A&B研究,Log-rank p values are 0.0001 for all 4 categories, 0.20 for no bleeding vs. mild ble
4、eding, 0.0001 for mild vs. moderate bleeding, and 0.001 for moderate vs. severe bleeding.,合并出血患者群的30天死亡事件,Eikelboom Circulation 2006;114: 774 - 782; published online August 14 2006,风险 5倍,0,2,4,6,8,10,12,14,0,5,10,15,20,25,30,出血,未出血,累计事件发生率( % ),OASIS、OASIS-2及CURE注册研究 (n=34 146),UA/NSTEMI患者输血与30天死亡率相
5、关,Rao et al. JAMA 2004;292:1555-62,N=24,112 ACS患者 来自GUSTO IIb, PURSUIT 和 PARAGON研究,*Adjusted for baseline characteristics, bleeding and transfusion propensity and nadir hematocrit,ACS介入治疗患者出血与30天死亡率相关,Rao et al. Am J Cardiol 2005;96:1200-1206,N=26,452 ACS患者来自GUSTO IIb, PURSUIT 和PARAGON A&B研究,ACS患者出血
6、与6个月死亡率相关,Rao et al. Am J Cardiol 2005;96:1200-1206,N=26,452 ACS患者来自GUSTO IIb, PURSUIT 和PARAGON A&B研究,出血事件显著增加患者住院时间及花费,住院天数,费用(美元),p0.01,p0.01,无出血,轻度出血,中度出血,大出血,无出血,轻度出血,中度出血,大出血,Rao SV, et al. Am Heart J. 2008 Feb;155(2):369-74,增加住院天数,增加医疗花费,院内死亡率增加 30天内死亡率增加 6个月内死亡率增加 住院时间与费用增加,ACS患者出血与死亡率增加显著相关,
7、院内死亡率(%),Aspirin*,THN* (噻吩并吡啶类药物),LMWH,UFH*,GPIIb/IIIa,停止抗凝治疗可导致死亡率明显增加,Frederick A. Spencer, et al. Circulation 2007;116:2793-2801,* p0.001,* *p0.05,病例:AMI伴消化道出血,病例:AMI伴消化道出血,病例:AMI伴消化道出血,病例:AMI伴消化道出血,病例:AMI伴消化道出血,停用抗凝药,病例:AMI伴消化道出血,停用抗凝药,出血引起ACS死亡率增加的机制,导致血流动力学障碍 激发交感神经兴奋状态 输血诱发的微循环失调、NO耗竭、免疫作用 引起
8、炎症反应 被迫停用抗血小板和抗凝药物 死亡率 = ACS死亡率 + 出血死亡率 + 停药死亡率,ACS治疗的新概念,出血导致死亡,心梗和脑梗风险增加 ACS急性期大出血率与死亡率同样很高 预防出血与预防缺血事件同等重要,并且可以明显降低死亡、心肌梗死和脑梗塞的风险 出血风险分层是治疗决策的内容之一,“不仅仅关注疗效和缺血并发症 同时还要注意到出血引发的相关风险”,出血的易患因素,患者年龄(岁),55,Yang. JACC 46:1490,55-64,65-74,75,输血率,抗凝和抗血小板治疗:年龄与输血的关系,CRUSADE注册研究,(n=2074),(n=2063),(n=714),(n=
9、5879),(n=1955),(n=178),普通肝素,低分子肝素,血小板糖蛋白(GP) IIb/IIIa 拮抗剂,治疗:,大出血 (%),(n=2073),(n=2327),(n=3998),(n=237),(n=922),Alexander JAMA 2004;294:3108,抗凝药物剂量与大出血的关系,SYNERGY研究表明从一种抗凝药转换为另一种 TIMI大出血风险增加2倍,The SYNERGY Trial Investigators et al. JAMA 2004;292:45-54 Mahaffey et al. Am Heart J 2005;149:581-90,0,全部
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