压疮护理新进展.ppt
《压疮护理新进展.ppt》由会员分享,可在线阅读,更多相关《压疮护理新进展.ppt(62页珍藏版)》请在三一文库上搜索。
1、课堂目标,1.掌握2007NPUAP压疮的新定义; 2.熟悉2007NPUAP压疮的新分期; 3 压疮发生的原因 4.了解压疮的影响因素、Braden Scale评分表 5.熟悉压疮的评估 6 预防压疮的误处 7.了解湿性愈合理论,压疮概况,有文献报道,一般医院压疮的发生率为2.5%8.8%,高达11.6%。脊髓损伤患者的发生率在25%85% ,且8%与死亡有关。 老年住院患者,发生率为10%25%。 一直是基础护理工作中的重中之重,也是评价护理工作质量的重要指标,也是护理学领域中的难题。,名称的演变,1950年“褥疮“ (bedsores),“压疮”或“压力性溃疡” Pressure ulc
2、er,9.3kpa压力下持续受压2h以上,组织永久性损伤,2007NPUAP压疮的新定义 National Pressure ulcer Advisory Panel,由于身体局部组织长期受压,血液循环障碍,组织营养缺乏,致使皮肤失去正常功能,而引起的组织破坏和坏死 。 2007NPUAP压疮的新定义: 指皮肤或皮下组织由于压力,或复合有剪切力或/和摩擦力作用而发生在骨隆突处的局限性损伤。,压疮的特征,发生在骨隆突部位 由于受压引起 深浅不一 通常存在坏死组织 边缘硬而干燥 轮廓常呈圆形或火山口状 疼痛不明显 分布于溃疡床的肉芽组织常呈灰白色 继发感染时有恶臭或脓性分泌物流出,穿入深部组织,使
3、肌腱、骨膜发炎、变厚、硬化,并破坏其骨质及关节。 病人往往伴有营养不良 可发生于任何的压力源 可以在数小时内发生,压疮的分期,NPUAP1998压疮分期 NPUAP2007压疮分期 根据伤口的颜色(RYB)分,压疮的期,NPUAP1998压疮分期 (分四期),期: 皮肤完整且出现发红区,在受压发红区以手指下压,颜色不会变白。,期:皮肤损伤在表皮或真皮,溃疡呈浅表性。 临床上可见表皮擦伤、水泡、浅的火山口状伤口。,期:伤口侵入皮下组织,但尚未侵犯筋膜。 临床上可见深的火山口状伤口,且已侵蚀周围邻近组织。,期:组织完全被破坏或坏死至肌肉层、骨骼及支持性结构(如肌腱、关节囊等),NPUAP2007压
4、疮分期,可疑的深部组织损伤(Subspected Deep Tissue Injury) 期(Stage ) 期(Stage ) 期(Stage ) 期(Stage ) 不明确分期 Unstageable,可疑的深部组织损伤 (Suspected deep tissue injury),皮下软组织受到压力或剪切力的损害,局部皮肤完整但可出现颜色改变如紫色或褐红色,或导致充血的水疱。 与周围组织比较,这些受损区域的软组织可能有疼痛、硬块、有粘糊状的渗出、潮湿、发热或冰冷。 进一步描述(补充说明) 在肤色较深的个体中,深部组织损伤可能难以检测。 厚壁水疱覆盖的黑色伤口床进展可能更快。 足跟部是常见
5、的部位。 这样的伤口恶化很快,即使给予积极的处理,病变可迅速发展,致多层皮下组织暴露。,可疑的深部组织损伤 患者照片,阶段(Stage ),在骨隆突处的皮肤完整伴有压之不褪色的局限性红斑。 深色皮肤可能无明显的苍白改变,但其颜色可能与周围组织不同。 进一步描述(补充说明): 受损部位与周围相邻组织比较,有疼痛、硬块、表面变软、发热或者冰凉。 此阶段对于肤色较深的个体可能难以鉴别。 可表明“处于危险状态”。,期压疮剖面图和模型,阶段(Stage),真皮部分缺失 表现为一个浅的开放性溃疡 伴有粉红色的伤口床(创面) 无腐肉 也可能表现为一个完整的或破裂的血清性水疱 进一步描述(补充说明): 表现为
6、发亮的或干燥的表浅溃疡 无腐肉或瘀伤(bruising) 此阶段不能描述为皮肤撕裂伤、胶带损伤、会阴皮炎、浸渍或者表皮剥脱 瘀伤表明有可疑的深部组织损伤,期压疮组织剖面图和患者照片,阶段(Stage),全层皮肤组织缺失 可见皮下脂肪暴露,但骨头、肌腱、肌肉未外露 有腐肉存在 但组织缺失的深度不明确 可能包含有潜行和隧道 进一步描述(补充说明): 此阶段压疮的深度因解剖位置不同而不同 鼻梁、耳朵、枕骨处、踝部因无皮下组织,因此第三阶段压疮可能是表浅溃疡 相对而言,脂肪较多的部位此阶段压疮可能形成非常深的溃疡 骨头或肌腱不可触及或无外露,期压疮的组织剖面图和患者照片,阶段(Stage),全层组织缺
7、失 伴有骨、肌腱或肌肉外露 伤口床的某些部位有腐肉或焦痂 常常有潜行或隧道 进一步描述(补充说明): 第四阶段的压疮因解剖位置不同而各异 鼻梁、耳朵、枕骨处、踝部因无皮下组织,此阶段压疮可能是表浅溃疡 可能扩展到肌肉和/或支持结构(例如筋膜、肌腱或关节囊) 有可能造成骨髓炎 可以直接看见或触及骨头/肌腱,期压疮的组织剖面图和患者照片,不明确分期(Unstageable),全层组织缺失 溃疡底部有腐肉覆盖(黄色、黄褐色、灰色、绿色或褐色),或者伤口床有焦痂附着(碳色、褐色或黑色) 进一步描述(补充说明): 只有去除足够多的腐肉或焦痂,暴露出伤口床的底部,才能准确评估压疮的真正深度、确定分期 足跟
8、处稳定的焦痂(干的、黏附紧密的、完整但没有发红或者波动感)可以作为人体自然的(生物学的)覆盖而不被去除,不明确分期的患者照片,根据伤口的颜色 将压疮的愈合过程分为,R(Red)-红色伤口 Y(Yellow)-黄色伤口 B(Black)-黑色伤口,压疮的评估,压疮的局部情况 压疮的影响因素 压疮危险因素评估量表(Risk Assessment Scale,RAS),压疮的局部评估,1.压疮的大小、潜行 2.分期 3.形状 4.部位 5.渗出液的量 6. 感染? 7.疼痛?,记录,压疮的部位,大小,分度,组织形态,气味,渗出液量,潜行隧道,有无存在感染。周围皮肤情况,病人一般情况及基础疾病都需要做
9、记录 Bergstrom et al 1994; JBI 1997,压疮的影响因素,内在因素,外在因素,诱发因素,营养不良、运动障碍、感觉障碍、急性病、年龄、 体重、血管病变、脱水等,压力、剪切力和摩擦力、潮湿等,坐、卧的姿势,移动病人的技术, 大小便失禁,个体的社会状态和吸烟等,压疮的危险因素1.压力,Braden & Bergstrom (1987)认为:压疮形成的关键是压力的强度和持续时间,皮肤及其支持结构对压力的耐受力。 压力经皮肤由浅入深扩散呈圆锥形分布,最大压力在骨突出的周围。 压力与时间关系的研究显示:低压长时间的压迫造成的组织危害高压短时间的压迫。 皮肤毛细血管最大承受压力为1
10、6-33mmHg(2.01-4.4KPa),最长承受时间为2h。 肌肉及脂肪组织比皮肤对压力更敏感,最早出现变形坏死,萎缩的、疤痕化的、感染的组织增加对压力的敏感性。,压疮的危险因素2.剪切力,引起压疮的第2位原因,是施加于相邻物体的表面,引起相反方向的进行性平滑移动的力量。 当身体同一部位受到不同方向的作用力时,就会产生,比压力更易致压疮。 作用于深层,引起组织的相对移位,能切断较大区域的小血管供应,导致组织氧张力下降,因此它比垂直方向的压力更具危害。 与体位关系密切,发生在深部组织中。 有实验证明,剪切力只要持续存在30min,即可造成深部组织的不可逆损害。 如果将受压部位的血管比喻为水管
- 配套讲稿:
如PPT文件的首页显示word图标,表示该PPT已包含配套word讲稿。双击word图标可打开word文档。
- 特殊限制:
部分文档作品中含有的国旗、国徽等图片,仅作为作品整体效果示例展示,禁止商用。设计者仅对作品中独创性部分享有著作权。
- 关 键 词:
- 护理 进展
链接地址:https://www.31doc.com/p-2798889.html