接受内科治疗的住院患者静脉血栓的防治.ppt
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1、接受内科治疗的住院患者静脉血栓的防治,解放军总医院 李小鹰,在美国等西方国家,静脉血栓形成和肺栓塞的发病率在心血管疾病中居第3位。 肺栓塞病死率高达10,占全部疾病死因中的第三位。 国外文献报道肺栓塞占尸检的664不等。,住院患者VTE发病率极高,0,5,10,15,20,25,30,35,40,34.9%,26.1%,9.4%,VTE,PE,致死性PE,VTE发病率(),VTE静脉血栓栓塞性疾病 PE肺动脉栓塞,Lindblad B, et al. BMJ 1991; 302: 709-711.,我国尸检肺栓塞的发现率 北京协和医院1984年报道,肺栓塞占同期尸检的3。 北京市朝阳医院报道,
2、在慢性阻塞性肺疾病引起的慢性肺源性心脏病尸检中,肺细小动脉血栓显微镜检出率为89.8%。,解放军总医院2001年报告 连续尸检 1450例,证实PE 31例。 占同期尸检 2.1%。 平均年龄 57.318.6岁。 生前临床诊断PE,仅占 19.4%。,阜外心血管病医院1991年报道在900例连续的心、肺、血管疾病尸检中,发现了肺段动脉以上较大血栓阻塞100例(占同期尸检的11),占同期尸检中: 风湿心脏病的29 扩张性心肌病的26 慢性肺源性心脏病的19% 先天性心脏病术后的4 冠状动脉粥样硬化性心脏病的4%,住院接受内科治疗的患者属于VTE高危人群,静脉血流缓慢,血管内皮受损,极高危,中/
3、高危,低/中危,高凝状态,内科住院患者VTE危险个体化评分 Sylvia KH Germany,缺血性卒中伴瘫痪 COPD伴急性呼衰行机械通气 心肌梗死 心衰 (NYHA Class III and IV) COPD伴急性呼衰未行机械通气 败血症 传染/急性感染性疾病: 卧床休息 传染/急性感染性疾病: 未严格卧床休息 中心静脉通道 无急性危险,高危,低危,3,2,1,0,0,1,2,3,无基础 危险因素,脱水 红细胞增多症or 血小板增多症 静脉曲张 有VTE家族史 激素替代疗法 肥胖,预先存在的危险分级,年龄65 岁 怀孕 口服避孕药 肾病综合症 骨髓及外骨髓增殖综合症 存在栏1中2种危险
4、因素,0,1,2,血栓形成倾向 VTE病史 恶性肿瘤 or 1分栏中3种危 险因素 2分栏中2种危 险因素,3,Lutz L et al. Med Welt 2002;53:2314.,使用肝素进行血栓预防治疗可显著获益,0,1,2,3,4,5,相对危险性,肝素较好,肝素较差,Belch 1981,Dahan 1986,Ibara-Perez 1988,Bergmann 1996,Gardlund 1996,Fraisse 1998,总 PE,Mismetti P, et al. Thromb Haemost 2000; 83: 14-19.,RR=0.480.34-0.68, P0.001
5、方差分析:P=NS,既往对内科患者的血栓预防研究存在局限性,研究设计存在缺陷 患者入选标准界定不明确 使用的药物剂量不足 血栓诊断方法不当 缺乏对适当的血栓诊断方法的培训,Enders JM, et al. Pharmacotherapy 2002; 22: 1564-1578.,近期对住院接受内科治疗的患者 进行血栓预防的研究,MEDENOX 研究设计,随机化 (N=1102),治疗期,依诺肝素40mg 皮下 一天一次(614天),依诺肝素20mg 皮下 一天一次(614天),安慰剂 皮下 一天一次(614天),随访期,第14天,第110天,主要终点(第614天),双侧静脉造影,Samama
6、 MM, et al. N Engl J Med 1999; 341:793-800.,MEDENOX 研究结果,0,2,4,6,8,10,12,14,16,依诺肝素40mg组,依诺肝素20mg组,安慰剂组,VTE发病率(),5%,15%,14.9%,Samama MM, et al. N Engl J Med 1999; 341:793-800.,14天时,依诺肝素40mg可显著降低VTE发病率,MEDENOX 研究结果,依诺肝素40mg组,依诺肝素20mg组,安慰剂组,大出血发生率(),1.7%,0.3%,1.1%,0,0.3,0.6,0.9,1.2,1.5,1.8,Samama MM,
7、et al. N Engl J Med 1999; 341:793-800.,PREVENT 研究,全球首例也是最大一组对因急病而接受内科治疗的患者使用法安明进行血栓预防的研究 研究目的旨在证明法安明预防内科患者发生近端深静脉血栓(DVT)、肺动脉栓塞(PE)及死亡的有效性和安全性,Leizorovicz A, et al. Circulation 2004; 110: 874-879.,PREVENT 研究设计,随机化 (N=3700),法安明5000IU 皮下 一天一次(1214天),安慰剂 皮下 一天一次(614天),治疗期,随访期,主要终点(第21天),双侧CUS,第14天,第90天,
8、CUS=加压超声成像,Vaitkus PT, et al. Vasc Med 2002; 7: 269-273.,PREVENT 研究患者入选标准,NYHA III-IV 级充血性心力衰竭 急性呼吸衰竭 下列临床表现,需伴有一项或几项其他危险因素 急性感染 内脏炎症性疾病 急性风湿病 急性腰痛/坐骨神经痛/脊椎压迫 急性下肢关节炎/下肢风湿性关节炎急性期 其他危险因素:年龄75岁、癌症、DVT或PE病史、肥胖、静脉曲张和/或慢性静脉功能不全、激素治疗史、慢性心脏衰竭、慢性呼吸衰竭、骨髓增生性疾病,Vaitkus PT, et al. Vasc Med 2002; 7: 269-273.,PRE
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