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1、新型冠脉支架的展望,北京大学第一医院,第一代DES面临的困境,尸检病理显示,Gen-1 DES植入后愈合延迟,内皮/内膜覆盖不完全,存在慢性持续性炎症。病理现象和临床质疑均可提示,Gen-1 DES并非完美的医疗器械,存在着产品缺陷,尚需给予改进,Gen-1 DES安全性质疑,新型支架平台,不锈钢金属平台的缺陷 支架梁较厚,血管壁损伤大 通过外径相对较大,病变通过能力欠佳 柔顺性不足 新型支架平台 永久性金属平台 钴铬合金平台已成为不锈钢平台的理想替代品 径向支撑力及X线可视性更佳 支架梁厚度薄,血管壁损伤相对较小 通过外径较小,输送性能相对良好 镍钛合金平台 可降解支架平台 镁合金支架 生物
2、可降解聚合物支架,可降解镁合金支架,镁支架的特性 镁具有抗血栓、抗心律失常、抗增生的作用 不具有X线可视性 可降解 现有研究结果 管腔丢失明显 靶病变血运重建率较高(45) - Lancet 2007;369:1869-1875,镁合金AE21支架(B是扫描电镜图,可见支架持续降解),载药的可降解镁支架的有效性及安全性尚需进一步验证,PLLA支架 特性 可作为药物载体 可完全降解吸收,不增加再次PCI或CABG操作难度 径向支撑力尚可接受 不具有X线可视性 临床试验结果 不载药PLLA可降解支架6个月靶病变血运重建率仅为10.5 携带Everolimus的PLLA支架急性回缩率与钴铬合金Eve
3、rolimus洗脱支架相近(6.9 vs. 4.9%),生物可降解聚合物支架 ,BVS fully absorbable DES(Bioabsorbable Vascular Solutions, Guidant Corp, Indianapolis, Ind):Everolimus eluting PLLA stent,酪氨酸衍生物聚碳酸酯支架 现有产品 REVA (REVA Medical, San Diego, Ca, USA)可降解支架 特性 可作为药物载体 可完全降解吸收,不增加再次PCI或CABG操作难度 径向支撑力尚可接受 具有X线可视性 独特的“slide and lock”设
4、计 安全性评价临床试验中 RESORB clinical trial,生物可降解聚合物支架 ,REVA fully absorbable stent:Unique “Slide and Lock” Design and Excellent Radiopacity,新型支架涂层,第一代药物洗脱支架均采用不可降解聚合物作为支架涂层,其涂层缺陷 长期存留于体内,可引起慢性持续性炎症,可能影响血管壁的愈合及内皮功能 机械性能不佳,释放时可发生分层、脱落,引起微栓塞、血栓形成 目前处于研发或临床验证阶段的新型涂层主要包括 聚酯类聚合物 羟基磷灰石 肝素聚合物,聚酯类聚合物涂层,聚酯类聚合物的特性 主要包
5、括PLA、PGA及PLGA 可随机水解而发生降解 最终降解产物主要是CO2和H2O 降解时间可通过改变聚合物分子量及酯键数量而加以调整 处于研发或已上市的代表支架 PLA涂层 PLA/Sirolimus: Excel (JW Medical Systems, China)、Cura (Orbus Neich, Fort Landerdale, Florida)、Supralimus (Sahajanand Medical Technologies, India) PLA/Paclitaxel: Infinnium (Sahajanand Medical Technologies, India)
6、 PLA/Biolimus A9: Nobori (Terumo) PLGA涂层 PLGA/Sirolimus: Tivoli (Essen Medical Technologies, China) PLGA/Paclitaxel: ?,聚酯类聚合物涂层支架临床初步结果:令人鼓舞,Excel支架:仅在支架梁与血管壁接触的一侧覆盖PLA-Sirolimus涂层,Nobori支架:不锈钢支架平台+可降解PLA涂层+Biolimus A9,无载体药物支架储药原理,无载体药物洗脱支架的储药原理示意图,支架所携带的药物不再混合在高分子载体中,而是部分储存在裸支架表面的微孔中,另一部分直接通过微孔黏附在裸
7、支架基体上,孔洞的大小决定着药物含量及释放速度。,乐普无载体药物洗脱支架,支架经表面处理后的微观形貌,高倍SEM表面形貌,由SEM可见,其表面微孔孔径大小约为400nm左右,经过喷涂雷帕霉素和紫杉醇药物后,证明该孔洞对于不同种类的药物均有很强的吸附力。,上药后高倍SEM表面形貌,支架表明涂覆药物的研究,雷帕霉素的涂覆结果,低倍SEM观察药物喷涂后表面形貌,新型药物,第一代药物支架抗增生药物的缺陷 影响内皮再生 影响新生内皮功能 TF表达增加,可能参与血栓形成 新型药物及策略 新型抗增生药物 Biolimus A9 Pimecrolimus Tacrolimus 下调IL-2表达 抑制T细胞增殖
8、 影响细胞增殖,但对细胞功能无影响 具有细胞选择性,对SMCs作用明显,而对ECs作用则不显著 不增加TF表达 其他药物 抗VEGF药物 如抗VEGF药物Bevacizumab洗脱支架目前正处于研发阶段 局部释放,减少滋养血管形成而促使粥样斑块稳定,冠脉支架的新理念,无涂层的药物洗脱支架 支架微孔作为载药槽的裸金属支架,如 CoStar支架 (Conor MedSystems, Menlo Park, California) 乐普无载体支架 促血管愈合支架 内皮祖细胞捕捉支架 Genous Bioengineered R stent (OrbusNeich, Fort Lauderdale,
9、Fla): 支架表面携带有鼠抗人CD34单克隆抗体 加速血管损伤后内皮化,减少血栓风险 药物联合支架 抗增生药物肝素 Synchronnium支架(Sahajanand Medical Technologies, India) 抗再狭窄同时可降低血栓分险,CoStar支架,CoStar支架表面无聚合物涂层覆盖,支架梁上的载药孔充填了可降解聚合物PLGA及抗增殖药物紫杉醇。随着药物完全释放及PLGA完全降解,局部仅存留了惰性的裸金属支架平台。,特点:顺从性较好的铰链样“桥”结构、支架梁上带有储药孔;支架扩张时,聚合物/药物将不会变形或脱落,CE/FDA批准的临床应用或试验支架,展 望,理想的冠脉支架的特征 良好的物理支撑力 以防止急性弹性回缩 并可将内膜撕裂片贴附于血管壁 利于血管完全内皮化形成 以防止血栓形成 亦可减少内膜增生 完全可降解支架可能是解决现有支架困境的一个有效途径,研究重点在于寻找新型金属平台、具有生物相容性的支架涂层、新型药物联合及完全可降解支架平台,THANKS,
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