我国高血压伴糖尿病患者的血压规范化管理.ppt
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1、我国高伴糖患者血压的规范化管理 看ATTEND研究对我们的启示,2,目录,我国高伴糖患者数量庞大,心血管风险更高 从ATTEND研究看我国高伴糖患者心内科诊疗现状 ATTEND研究介绍 ATTEND主要研究结果及分析 我国高伴糖患者的规范诊治,目录,我国高伴糖患者数量庞大,心血管风险更高 从ATTEND研究看我国高伴糖患者心内科诊疗现状 ATTEND研究介绍 ATTEND主要研究结果及分析 我国高伴糖患者的规范诊治,4,我国高血压、糖尿病患者人群庞大,据CDC最新统计报告,2010 年中国成年人中高血压患病率高达33.5%,估计患病人数达3.3 亿,超美国总人口1; 据JAMA2013发表的最
2、新的流调显示: 我国成年人糖尿病患病率已达11.6%,达到1.14亿; 中国是世界糖尿病第一大国2-3。,1.中华预防医学杂志 2012;46(5):409-413; 2. JAMA 2013;310(9):948-959; 3. IDF Diabetes Atlas 5th edition 2012 update;,5,高血压、糖尿病常常并存,高伴糖人群不容忽视,24. 3%,按2009年患病率估计, 目前我国高伴糖患者至少达到8000万,高伴糖,单纯高血压,BMJ Open 2013;3:e003798. doi:10.1136/bmjopen-2013-003798,我国一项横断面多中心
3、调查,2009.6-12共纳入全国46家医院,每个中心至少连续纳入100例高血压患者。最终纳入4,942例高血压患者。,6,高伴糖人群的心血管死亡风险显著高于单纯高血压人群,心血管死亡率(每10,000),一项为期12年的大型队列研究,N=347,978 男性,血压(mmHg),P=0.0234,Diabetes Care 1993;16(2):434-444,一项队列研究,共纳入347,978例35-57岁男性,其中5,163例为正在服用降血糖药物的糖尿病患者,随访12年。旨在观察有无糖尿病患者的心血管死亡率以及评价单纯糖尿病对心血管死亡的影响。,7,ADVANCE研究:合并(微量)白蛋白尿
4、的高伴糖患者 心血管事件/心血管死亡发生率更高,GFR 90 的患者,(微量)白蛋白尿与心血管事件/死亡的关系,风险比(HR),*,*,*,J Am Soc Nephrol. 2009;20(8):1813-21,* P0.05 vs. 正常白蛋白尿组,该研究采用Advance 研究数据,共纳入10,640例患者,平均随访4.3年,旨在评价尿白蛋白-肌酐排泄率和eGFR对患者心血管及肾脏终点事件的影响。,8,而且,无论血压改变情况,MAU改变都与2型糖尿病合并MAU患者的肾脏功能恶化密切相关,-50%,-50% -18%,-18% +34%,+34%,血压改变中位数11mmHg,血压改变中位数
5、11mmHg,发生显性糖尿病肾病的HR,IRMA 2 研究事后分析1 无论血压改变情况,随着UAE的降低幅度的增大,发生显性糖尿病肾病的风险越低,1.Diabetes Care 2011;34:2078-83 2. N Engl J Med 2001;345:870-8,MAU较基线改变,该研究共纳入IRMA2研究中基线到6个月的人群,共纳入531例,按照高于/低于UAER(尿白蛋白排泄率)改变平均值和高于/低于SBP的改变平均值进行分组,旨在以eGFR为终点评价指标评价厄贝沙坦组与对照组的肾脏终点事件发生率。 IRMA 2研究2:一项国际性、随机、双盲、对照研究,共纳入全球56个中心,590
6、例合并高血压,持续性MAU的2型糖尿病患者。随机分为对照组,厄贝沙坦150mg和300mg组。研究主要终点是发生显性糖尿病肾病(即UAER超过200g,并且比基线值高出至少30%)的时间。,9,因此,无论美国、欧洲指南或是中国高血压防治指南 均强调要重视高血压合并糖尿病这一特殊人群,美国预防、检测、评估和治疗高血压委员会(JNC),ESH-ESC 高血压指南20131,JNC 82,中国高血压指南20103,AHA/ACC/CDC 高血压管理科学声明20134,ASH/ISH 社区高血压指南 20145,1. Journal of Hypertension 2013;31:1281-1357;
7、 2. JAMA. 2013 Dec 18. doi: 10.1001/jama.2013.284427. 3. 中国高血压指南 2010; 4. Hypertension. 2013;00:000-000.published online November 15, 2013 5. Hypertens. 2014; 32(1):3-15.,10,那么,针对我国庞大的高伴糖人群, 目前的患病率如何?诊疗情况又如何? 在哪些方面是我们心内科医生要予以重视的呢?,看刚刚结束的ATTEND研究带给我们的启示,11,ATTEND 研究设计: 一项全国多中心、横断面、无药物干预的疾病登记研究,ATTEND
8、研究报告,12,北京 北京大学人民医院 首都医科大学附属北京安贞医院 北京大学第一医院 中国医学科学院北京协和医院 首都医科大学宣武医院 首都医科大学附属北京同仁医院 首都医科大学附属北京朝阳医院,上海 交通大学医学院附属瑞金医院 交通大学医学院附属仁济医院 上海市第一人民医院,吉林 吉林大学第二医院 吉林大学第一医院,四川 四川大学华西医院 四川省人民医院,湖南 中南大学湘雅医院,福建 福建医科大学附属协和医院,江苏 江苏省人民医院 南京军区南京总医院 无锡市人民医院,广东 广东省人民医院,辽宁 辽宁省人民医院,浙江 浙江大学医学院附属第一医院 浙江大学医学院附属第二医院,心内科:1330例
9、 内分泌科:1180例,研究介绍:全国40个中心共纳入2510例患者,江西 南昌大学第一附属医院,ATTEND研究报告,13,研究介绍:病例纳入和排除标准,年龄20岁,在心血管内科门诊就诊的、已经确诊的高血压患者,或者在内分泌科就诊的、已经确诊的糖尿病患者 高血压:坐位 SBP140mmHg和/或SiDBP90mmHg(本研究中不特别排除继发性高血压) 糖尿病:FPG7.0mmol/L或葡萄糖负荷后2小时血糖11.1mmol/L或随机血糖11.1mmol/L,签署患者信息和知情同意书,接受问卷调查和筛查试验, 纳入标准,怀孕女性,1型糖尿病,近3个月内参加临床药物试验, 排除标准,ATTEND
10、研究报告,14,研究访视流程,是,在心血管内科就诊的高血压患者 年龄20岁,否,是,排除,入选,在内分泌科就诊的糖尿病患者 年龄20岁,是,否,入选,排除,问卷调查 (含人口统计学、疾病史、检查与治疗现状) 体格检查 (含身高、体重、腰围、臀围及血压),OGTT(未确诊糖尿病者)/空腹血糖(已确诊糖尿病者) HbAlc 空腹血脂(总胆固醇、甘油三酯、HDL、LDL) 尿常规和尿微量白蛋白检测 心电图,第1天(第1次采集),第25天(第2次采集),符合入选标准,不符合排除标准,入选,ATTEND研究报告,15,ATTEND 主要研究结果: 高伴糖患者的比例及血压达标情况,16,在心内科,32.6
11、%的高血压患者合并糖尿病,既往确诊糖尿病 27.1%,新诊糖尿病 5.5%,心内科高血压患者(完成研究病例数 N=1304),糖尿病 32.6%,非糖尿病 67.4%,ATTEND研究报告,17,高伴糖患者的血压达标率显著低于单纯高血压患者,OR:3.145 (95%CI 2.566-3.854),N=896,N=1041,注:高伴糖人群包括心内科和内分泌科的患者 血压达标值:单纯高血压患者 140/90 mmHg,高伴糖 130/80mmHg,血压达标率 单纯高血压患者 vs. 高伴糖患者,血压达标率,ATTEND研究报告,18,心内科高伴糖患者的血压达标率竟然只有14.5%,高伴糖患者血压
12、达标率 内分泌科 vs. 心内科,血压达标值:高伴糖 130/80mmHg,N=607,N=434,血压达标率,ATTEND研究报告,19,为什么高伴糖患者的血压达标率如此之低?,20,影响高伴糖患者血压达标的因素分析,疾病方面,患者方面,医生方面,21,疾病方面:高伴糖患者较单纯高血压患者的 危险因素、靶器官损害和合并症更多,单纯高血压患者,高伴糖患者,ATTEND研究报告,25.13,25.95,48%,60%,47.2%,73.0%,13.2%,25.3%,2.9%,6.5%,10.7%,18.1%,1.8%,4.1%,BMI值(kg/m2),肥胖发生率,代谢综合征发生率,缺血性心脏病发
13、生率,心梗发生率,微量白蛋白尿发生率,大量白蛋白尿发生率,*,*,*,*,*,*,*,* P0.05 单纯高血压 vs. 高伴糖患者,22,而且,心内科就诊的高伴糖患者血压水平更高, 合并心血管疾病比例更高,使得血压的控制更有难度,ATTEND 研究:高伴糖患者基线数据 心内科 vs.内分泌科,ATTEND研究报告,23,需要注意的是,我们发现,与既往研究相比, ATTEND研究的(微量)白蛋白尿发生率更低,DEMAND研究1 (2型糖尿病) 亚洲 55%,MAP研究2中 中国高伴糖患者 59.9%,?,ATTEND研究结果3 单纯糖尿病 15.8% 高血压合并糖尿病 23.4%,1. Kid
14、eny International 2009; 69:2057-2063 2.中华内科杂志 2007; 46(3):184-188 3.ATTEND研究报告,24,DEMAND研究提示:亚洲人与白种人相比,(微量)白蛋白尿发生率更高,部分原因可能与ARB使用率低有关,N= 24,151例糖尿病患者,Kideny International 2009; 69:2057-2063,(微量)白蛋白尿发生率,ARB使用率,白种人,亚洲人,40.6%,55.0%,17%,9.3%,与白种人相比,亚洲人(微量)白蛋白尿发生率更高,ARB使用率低,33个国家参与的横断面研究:DEMAND,与白种人相比,亚洲
15、人的危险程度更低,表现在亚洲人年龄、BMI指数更小,糖尿病病程更短,合并血脂异常、CVD和高血压的比例更低,吸烟更少; 但是亚洲人(微量)白蛋白尿发生率更高,除了考虑人种因素外,推测可能与有降尿低白蛋白功能的ARB药物使用率低有关。,25,(微量)白蛋白尿发生率,ARB使用率,MAP中国,ATTEND,59.9%,22.2%,11.5%,36.4%,与MAP中国研究相比, ATTEND研究(微量)白蛋白尿发生率更低,ARB使用率更高,2002,2011-2012,我国两项关于高伴糖患者MAU发生率的调查 ATTEND 研究 vs. MAP中国, (微量)白蛋白尿发生率更低,与ARB的广泛使用可
16、能有关,1. 中华内科杂志 2007; 46(3):184-188;2.ATTNED研究报告,MAP中国研究,多中心连续收集2型糖尿病合并高血压患者共2473例,旨在调查内分泌科和心内科门诊中高伴糖患者微量白蛋白尿检出率。,26,患者方面:对疾病认识不够,服药依从性不强,对疾病认识不够1,2: 高血压患者中45.7%的人对糖尿病的认知(包括糖尿病的并发症、危险因素等)不足 糖尿病患者中48.6%对于高血压的认识(包括正常值、心脑血管并发症、患病率、危险因素等)不足 患者潜意识减少医疗花费以及担心不良反应导致患者不能坚持用药2 糖尿病患者的亚临床抑郁症患病率高于非糖尿病患者,患者体力活动较少,对
17、药物的依从性差2,ATTEND研究报告 中华内分泌代谢杂志 2012; 28(8):614-618,27,鉴于高伴糖的疾病和患者情况, 心内科医生肩负着对高伴糖患者血压管理更为严峻的使命 ATTEND研究告诉我们,心内科医生已经在努力,28,患者比例,与内分泌科相比,心内科的联合用药比例更高,P=0.0000,心内科联合用药比例高于内分泌科,ATTEND研究报告,29,同时,我们也应看到:ATTEND研究提示 对于高伴糖患者ARB的使用可能还不足够1,药物使用比例,(100% 高伴糖患者),(32.6%为高伴糖患者),对于高伴糖患者,各国指南一致推荐ARB/ACEI是首选的基础降压药物2-3;
18、ATTEND研究告诉我们,在我国,ARB并没有作为高伴糖患者的首选用药,这也可能是高伴糖患者血压达标率低的一个原因。,1. ATTEND研究报告 2. . Journal of Hypertension 2013;31:1281-1357 ; 3. 中国高血压指南 2010,30,如何为高伴糖患者制定最优的血压管理策略?,31,高血压伴糖尿病患者血压和微量白蛋白尿 诊治简化流程,第一步:治疗前评估,第二步:明确治疗目标,第三步:起始治疗方案及药物调整流程,中华高血压杂志.2013;21(5):413-4,32,第一步:治疗前评估,治疗前评估,是否合并MAU(微量白蛋白尿),血压、血糖水平是否达
19、标,筛查合并的危险因素(吸烟、肥胖、异常血脂等)、靶器官损害(eGFR)及相关疾病,MAU,血糖 血压,危险 因素,中华高血压杂志.2013;21(5):413-4,33,(微量)白蛋白尿定义及检测方法1,2,1.Diabetes World 2011;5(2):60-67; 2. 中华高血压杂志 2012;20(50:423-428,白蛋白尿的检测方法2: 1 .采集任意时刻尿样(清晨首次尿最佳)检测UACR,若UACR为30-300mg/g即可诊断为MAU。此方法较为简便,因此推荐作为首选方法; 2. 留取24h尿样检测MAU,若尿白蛋白排泄量为30mg-300mg/24h则可诊为MAU
20、。 3. 留取6-8h 尿液检测尿白蛋白 定量,若为20-200 ug/min ,则诊断MAU,但在临床比较少用。,34,需要注意的是,MAU作为诊断工具的价值被低估,新加坡735名全科医生 对于高血压患者常规测定MAU的比例不足50%,Singapore Med J 2009; 50(10): 976-981,医生比例,对大部分患者检测MAU,对50%患者检测MAU,对 50%患者检测MAU,几乎对患者不检测MAU,根据新加坡的这项调查表明,医生对高血压患者 不进行MAU检测最主要的原因是没有认识到MAU的重要性。,35,第二步:治疗目标,血压、血糖、MAU都达标,中华高血压杂志.2013;
21、21(5):413-4,36,第三步:高伴糖患者起始治疗方案及药物调整流程,注:A:ARB或ACEI; C:钙拮抗剂;D:利尿剂。A/D和A/C:固定复方制剂 A+D和A+C:自由联合用药,中华高血压杂志.2013;21(5):413-4,37,针对高伴糖患者的血压管理方案, 我们不禁有以下疑问,为什么无论是否合并MAU,均首选ACEI/ARB?,用药调整,为什么对不合并MAU的患者,单药治疗血压不达标, 就要联合用药,而不是剂量加倍?,起始治疗,为什么对合并MAU的患者,单药治疗MAU不达标, 首选是剂量加倍,而不是联合用药?,用药调整,对于血压正常,而合并AU的患者, 使用ARB/ACEI
22、 会不会让血 压继续下降?,用药调整,38,针对高伴糖患者的血压管理方案, 我们不禁有以下疑问,为什么无论是否合并MAU,均首选ACEI/ARB?,用药调整,为什么对不合并MAU的患者,单药治疗血压不达标, 就要联合用药,而不是剂量加倍?,起始治疗,为什么对合并MAU的患者,单药治疗MAU不达标, 首选是剂量加倍,而不是联合用药?,用药调整,对于血压正常,而合并AU的患者, 使用ARB/ACEI 会不会让血 压继续下降?,用药调整,39,对于高血压伴糖尿病患者 ARB是中外指南一致推荐的首选和基础降压药物,1. Hypertension. 2013;00:000-000.published o
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