特殊纤维支气管镜诊疗术麻醉与监测.ppt
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1、特 殊 纤维支气管镜诊疗术 麻 醉 与 监 测,监测下的麻醉管理技术 (Monitored anesthesia care MAC) 患者接受局部、区域麻醉或未麻醉时麻醉医师提供监测与镇静(镇痛)的技术,M A C 内 容 术前评估与准备 麻醉计划 监测 镇静与镇痛药物使用 抢救设施与药品 随时处理紧急情况,特殊纤维支气管镜诊疗术 气管或支气管狭窄检查术 气管或支气管内支架放置术 气管异物取出术 气道内肿瘤烧灼术 肺灌洗术 小儿纤维支气管镜诊疗术,麻醉处理原则 麻醉前解除紧张恐惧心理 麻醉前充分了解重要脏器功能状态 合理选择麻醉方法和药物 麻醉适度,与手术要求一致,麻醉前评估 主要脏器功能状态
2、 过去麻醉史 用药情况 最后一次进食时间和食物性质 吸烟饮酒史,麻醉前准备 麻醉前禁食:禁固体食物8小时禁水2小时 麻醉前用药:阿托品 0.01mg/kg im 咪唑安定 0.050.07mg/kg im 哌替啶 0.51mg/kg im 选择清除半衰期短,对血压影响小的药物,围术期监测 通气: 胸廓动度、呼吸频率、听诊、呼吸囊运动 呼末二氧化碳监测 氧合: 脉搏氧饱和度 循环: ECG、HR、NIBP 镇静水平: Ramsay评分 急救设施配备;静脉通路,麻 醉 用 药 利多卡因 起效快、弥散广、穿透性强 血管扩张不明显 极少过敏反应 5min起效,维持药效1530min 总量可达67mg/
3、kg,理 想 静 脉 麻 醉 药, 高度水溶性 稳定 无刺激 起效快平稳 无兴奋现象 无高敏反应 对呼吸循环 无抑制, 体内代谢快 代谢物无活 性 无蓄积 恢复快 无副作用 亚麻醉水平 有镇痛作用,咪唑安定(Midazolam) 1979年合成 唯一的水溶性苯二氮卓类药 亲脂性物质,生理状态下,迅速透过血脑屏障 局部刺激轻,咪唑安定(Midazolam) 分布半衰期 0.300.24 h 消除半衰期 2.1 0.8 h 稳态分布容积 0.68 0.15 L/kg 血浆清除率 350 ml/min,体 内 过 程 口服、肌注、灌肠吸收迅速而完全 肝的首过效应大,生物利用度有限 清除率为肝血流的1
4、/3 受肝灌注的影响,主要经肝微粒体氧化代谢 代谢物以葡萄糖醛酸结合物 从尿排出 12 h 排出 3543 % 24 h 达 90 %,咪 唑 安 定 催眠、抗焦虑、解痉、 中枢性肌松、顺行性遗忘 药效强度是安定的 1.52.0 倍 作用时间是安定的 1/10 无镇痛作用,与 BZ 受体结合 增加氨基丁酸的效应 BZ 受体被咪唑安定结合 20 30 % 抗焦虑作用 25 50 % 镇静作用 60 90 % 催眠作用,咪唑安定血药浓度 40 ng/ml 出现中枢抑制效应 80 ng/ml 呈现催眠作用 100200 ng/ml 出现最大效应 400 ng/ml 呈现稳定麻醉状态,咪唑安定对呼吸抑
5、制 随剂量增加而明显 0.075 mg/kg CO2 通气反应无抑制 0.15 mg/kg 时 CO2 通气反应 从 2.10.2 L/min/mmHg 降到 1.40.1 L/min/mmHg,30 s 匀速静注咪唑安定 0.28 mg/kg 呼吸停顿 60 s 37.5% 0.40 mg/kg 呼吸停顿 60 s 31.5% 潮气量和呼吸频率明显下降 pHa 下降 PaCO2 升高 注药后 30 min 监测指标未恢复,COPD 患者静注 0.2 mg/kg 后 CO2 通气反应最大抑制时间 比普通患者快 (2.0 min 和 3.5 min) CO2 反应曲线恢复到对照水平 比普通患者长
6、两倍,咪唑安定 0.15 mg/kg 15 s 静注 SBP 5 % DBP 10 % HR 18 % 冠心病患者给予 0.2 0.3 mg/kg 心脏指数和左右心充盈压不变 外周阻力下降 15 33 %,匀速静注咪唑安定 0.28 mg/kg MAP 20.0 % HR 6.3 % 0.40 mg/kg MAP 22.8 % HR 8.7 % 有作者认为 咪唑安定 0.30 mg/kg 对循环影响 与硫贲妥钠 34 mg/kg 相似,咪唑安定引起血流动力学改变 与血中 E 和 NE 水平下降有关 一般以外周阻力下降为主 可降低心脏前负荷 个别引起外周血管急性扩张 血压骤降和急性循环虚脱,异丙
7、酚 (Propofol) 1985 年 Rolly 临床麻醉诱导报告 1987 年 Newman ICU 镇静报告 FDA 批准用于临床麻醉(1989 年) 批准用于 ICU 镇静(1993 年),异丙酚 快效、短效静脉全麻药-前途广阔 不溶于水 液状乳剂,可象水剂一样容易注射 为等渗溶液,用前摇匀 不与其他药、液混注 不宜冰冻保存,药代动力学符合三室模型 分布半衰期 23 min 消除半衰期 4452 min 终末半衰期 100670 min 血浆蛋白结合率 98 % 分布容积 300770 L 清除率 1.62.3 L/min,达到稳态血药浓度时停止输注 10 min 时血药浓度下降 50
8、60 % 60 min 时血药浓度降低 6085 % 12 h 后随终末半衰期下降 终末半衰期长表明药物需分布到 浅表组织室才被代谢 残余药物无临床作用,体内过程 强亲脂性,迅速而广泛地分布 继而渐进入血流灌注缺乏室 最终从血流灌注缺乏室回流至血中消除 清除率超过肝血流量 肝、肾功能对其清除影响小,老年人给予异丙酚 诱导剂量时清除率下降 20 % 中心室容积下降 25 % 连续输注时清除率下降 30 % 清除率下降与肝血流量下降有关 中心室容积减少反映高灌注组织比例下降,异丙酚对中枢神经系统的抑制 可能与对脂膜非特异性作用有关 30 s 静注 2.5 mg/kg 后即平静入睡 10 13 mi
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- 特殊 纤维 支气管 诊疗 麻醉 监测
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