理性看待C反应蛋白(CRP).ppt
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1、回归实践,理性看待CRP,霍勇 北京大学第一医院,早在百余年前, 炎症与动脉粥样硬化的关系即已提出,inflammation of the inner arterial coat is the starting point of the so-called atheromatous degeneration. 发生在动脉内壁的炎症反应是动脉粥样变性的最初改变,德国学者魏尔啸 (R. Virchow), 1859,Mayerl C et al. Virchows Arch 449:96103,百余年来, 对动脉粥样硬化病理机制的争论还在继续,脂质浸润学说 血小板聚集和血栓形成学说 平滑肌细胞克隆
2、学说 损伤反应学说 ,叶任高等,内科学(第5版),Nature 2008;451:904-913 动脉粥样硬化的可能干预点:脂质代谢和炎症反应,At present, the two main conceptual approaches to therapy for atherosclerosis are manipulation of plasma lipoprotein metabolism or cellular cholesterol metabolism, and manipulation of inflammatory processes. 迄今为止,理论上干预动脉粥样硬化的两大治
3、疗手段分别是:干预脂质代谢和干预炎症反应,Nature 2008;451:904-913 动脉粥样硬化的可能干预点:脂质代谢和炎症反应,At present, the two main conceptual approaches to therapy for atherosclerosis are manipulation of plasma lipoprotein metabolism or cellular cholesterol metabolism, and manipulation of inflammatory processes. 迄今为止,理论上干预动脉粥样硬化的两大治疗手段分
4、别是:干预脂质代谢和干预炎症反应,对动脉粥样硬化模型的现有认识: LDL-C和炎症反应均是重要的参与因素,单核细胞,LDL-C,黏附分子,巨噬细胞,泡沫细胞,氧化的 LDL-C,斑块破裂,CRP,Libby P. Circulation. 2001;104:365-372; Ross R. N Engl J Med. 1999;340:115-126.,目前,LDL-C是临床使用最广泛的干预点,LDL-C是有效的干预指标,其与动脉粥样硬化间的关系明确且相对特异 动物实验 人体动脉粥样斑块的组织病理学研究 临床上冠心病及其他动脉粥样硬化性疾病患者的血脂检测 遗传性高脂血症易早发冠心病 流行病学研
5、究 大规模临床降脂治疗试验 LDL-C是简单易行的干预指标,Kastelein JP. Atherosclerosis 1999;143(suppl1):S17S21. LaRosa JC, et al. N Engl J Med. 2005;352:1425-1435,大量大规模循证证据证实: 更多干预LDL-C,心血管获益更多,各种指南均推荐: LDL-C是动脉粥样硬化性疾病重要的干预点,NCEP ATPIII(2001, 2004) Implications of Recent Clinical Trials for the National Cholesterol Education
6、Program Adult Treatment Panel III Guidelines AHA/ACC(2006) AHA/ACC Guidelines for Secondary Prevention for Patients With Coronary and Other Atherosclerotic Vascular Disease:2006 Update AHA/ASA(2006) Primary Prevention of Ischemic Stroke Guidelines for Prevention of Stroke in Patients With Ischemic S
7、troke or Transient Ischemic Attack 中国成人血脂异常防治指南(2007),Nature 2008;451:904-913 动脉粥样硬化的可能干预点:脂质代谢和炎症反应,At present, the two main conceptual approaches to therapy for atherosclerosis are manipulation of plasma lipoprotein metabolism or cellular cholesterol metabolism, and manipulation of inflammatory pr
8、ocesses. 迄今为止,理论上干预动脉粥样硬化的两大治疗手段分别是:干预脂质代谢和干预炎症反应,预测心血管风险的可能炎性指标 粘附分子 细胞因子 纤维蛋白原 SAA CRP WBC计数 其他(如血沉),在各种炎性指标中,CRP受到的关注最多,Circulation 2003;107;499-511,目前的证据支持可将CRP作为临床检测指标,大量研究提示: CRP与动脉粥样硬化关系密切,PHS,0,1,2,1997,1,1-3,3,0,2002,WHS,1,3,1-3,1,2,0,1,2,MONICA,ARIC,2004,2004,1,3,1-3,1,1-3,0,1,2,1,3,1-3,Re
9、ykjavik,2004,3,2004,NHS,0,1,2,2004,HPFS,0,1,2,2005,2005,CHS,EPIC-Norfolk,0,1,2,2005,0,1,1-3,3,1,2,PIMA,1,2,1,1-3,3,1,1-3,3,1,1-3,3,1,1-3,3,0,Framingham评分调整后的相对风险,众多前瞻性研究提示: CRP可考虑作为动脉粥样硬化性疾病的预测因子,0,1,2,Chew DP, et al. Circulation. 2001;104:974-975.,3.9%,10.1%,11.2%,4.1%,0.6%,0 %,0 %,14.2%,0 %,5 %,10
10、 %,15 %,20 %,0.16,0.17- 0.4,0.41- 1.00,1.01,死亡,死亡/MI,(n=181),(n=189),(n=188),(n=169),*,*,CRP 分组 (mg/L),有研究提示:CRP与PCI术的预后有关,Schillinger et al, Circulation 2005;111:2203-9,0,1,2,3,4,CRP水平与颈动脉粥样硬化病变的进展相关,前瞻性队列研究 无症状的颈动脉病患者(N=1,268),用颈动脉超声中位随访7.5个月,基线CRP水平分组(mg/L),* 对年龄、性别、BMI、BP、LDL-C、家族史进行调整,调整危险因素*后病
11、变进展的OR,0.11,0.11- 0.21,0.22- 0.34,0.74,0.35- 0.73,新近模型认为:CRP可直接导致血管损伤,Verma et al, Circulation, 2004;109;1914-1917,中性粒细胞粘附,内皮活化 细胞因子生成,动脉粥样硬化 进展,五聚体CRP,CRP单体,五聚体解离,CRP单体在血管损伤中发挥作用,Ridker PM, 2003,CRP可能通过多种途径影响动脉粥样硬化进程,Yeh ET, Palusinski RP.Curr Atheroscler Rep. 2003;5:101105.,CRP诱导单核细胞生成组织因子,CRP诱导单核
12、细胞聚集到动脉壁,CRP定位于动脉粥样硬化性血管内膜,而非正常内膜,CRP诱发细胞粘附分子、MCP-1、ET-1的生成,CRP降低NO生成及eNOS表达,CRP诱导PAI-1表达,稳定PAI-1 mRNA,CRP刺激LDL-C氧化,CRP介导巨噬细胞内吞LDL,CRP导致内皮介导的血管反应性减弱,CRP介导补体活化,立普妥积累证据: 探索CRP与动脉粥样硬化的关系,REVERSAL: 立普妥阻断斑块进展,而普伐他汀组进展,进展,逆转,2.7%,-0.4%#,Steven E. Nissen,et al.JAMA. 2004;291:1071-1080,立普妥80mg,普伐他汀40mg,与基线相
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